Evaluación del efecto de los ejercicios de core stability para mejorar el equilibrio en sedestación y control de tronco en los pacientes que han sufrido un ictus

Abstract

Introducción: El ictus es la tercera causa de muerte en el mundo occidental y la primera de invalidez en la población adulta dejando a un tercio de los pacientes que sobreviven con secuelas que les generan importantes limitaciones e incapacidades permanentes. Muchos de ellos presentan alteraciones motoras y sensoriales, lo que conduce a deficiencias en el control postural y equilibrio. La neurorrehabilitación representa la única oportunidad de mejora para ellos. Diversos estudios afirman que la evaluación del control de tronco y equilibrio en sedestación, en la primera y segunda semana del ictus, son un predictor a nivel de la capacidad funcional y marcha del paciente a los 6 meses y que existe una correlación entre el deterioro del tronco y el equilibrio y control postural. Por tanto el primer objetivo desde el punto de vista de la fisioterapia debería ser mejorar dichas deficiencias. Existe un amplio abanico de estrategias fisioterapéuticas alternativas, pero ninguna de ellas goza del privilegio de ser la más efectiva. Entre ellas, los ejercicios de tronco o de Core Stability apuntan a que podrían ser un buen abordaje para mejorar la funcionalidad del tronco y el equilibrio en sedestación. Objetivos: Evaluar el efecto de los ejercicios de Core Stability o de tronco para mejorar el equilibrio dinámico en sedestación y control de tronco y determinar si estos ejercicios tienen un efecto de transferencia o carry-over sobre el equilibrio en bipedestación, marcha y actividades de la vida diaria (AVDs). Por otro lado, verificar la validez de las traducciones al español de dos herramientas de medición del equilibrio en sedestación, rendimiento del tronco y el control postural en general. Métodos: Se realizaron cuatro estudios de investigación. El primero consistió en una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios (ECAs), cuyo objetivo era evaluar la evidencia existente acerca de la efectividad del entrenamiento de los ejercicios de tronco, sin ayuda de ningún aparato electromecánico, para la mejora del equilibrio en sedestación, en pacientes que han sobrevivido a un ictus. Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura científica en las siguientes bases de datos CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, REHABDATA Database, Scielo, Scopus, Web of Science y los metabuscadores Trip Database, y Epistemonikos, siguiendo una estrategia de búsqueda sensible diseñada a tal efecto. Dos autores de forma independiente realizaron la selección de los estudios y la evaluación de su calidad metodológica mediante la escala PEDro. La variable principal fue el equilibrio en sedestación y control funcional del tronco evaluado con la Trunk Impairment Scale (TIS) y la Reach Test modificada y las variables secundarias consistieron en el equilibrio en bipedestación valorada con la Berg Balance Scale (BBS), con una plataforma de fuerzas, test de Tinetti, test de Romberg, Four Test Balance Scale (FTBS), Brunel Balance Assessment (BBA), y la marcha con la subescala del test de Tinetti, sección stepping de la BBA, Dynamic Gait Index (DGI), Functional Ambulation Categories (FAC) y 10 metros caminar, la movilidad fue evaluada con la Rivermead Motor Assessment Battery (RMAB) e Índice de Barthel (IB) y la calidad de vida con el cuestionario Stroke Specic Quality of Life Scale (SS-QOL). El segundo y tercer estudios consistieron en una validación y traducción al español de dos escalas utilizadas en el ECA la Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) y la Trunk Impairment Scale version 2.0 (TIS 2.0). En las dos se valoró la consistencia interna con el alfa de Cronbach y la fiabilidad intra e interobservador en la PASS con el índice de correlación intraclase (ICC) y en la TIS 2.0 con el índice de Kappa. Se siguieron las recomendaciones de Streiner y Norman respecto a la traducción y retrotraducción de las escalas. Para el cálculo de la muestra se utilizaron los criterios de Walter y Zou. Con una fiabilidad esperable de 0,85 con una amplitud del intervalo de confianza (IC) 95% de 0,2 la muestra necesaria fue de 60 pacientes para la PASS y de 58 para la TIS 2.0. El cuarto estudio consistió en un ECA, multicéntrico, a simple ciego (evaluador), en el cual se reclutaron a 80 pacientes los cuales fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, control (n=40) y experimental (n=40). Los dos grupos realizaron la fisioterapia convencional suministrada en el centro y además al grupo experimental se le añadieron 15 minutos de ejercicios musculares de Core Stability. La variable principal del ECA fue el equilibrio dinámico en sedestación y control de tronco valorados con la versión española de la escala Trunk Impairment Scale versión 2.0 (TIS 2.0) y la Functional in Sitting Test (FIST). Las variables secundarias consistieron en el equilibrio en bipedestación y marcha valoradas con la BBS, BBA, Test de Tinetti, versión española de la Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) y las ADLs con el IB. Teniendo en cuenta las posibles pérdidas se reclutaron a 80 pacientes. La puntuación de las escalas se realizó al inicio y al final de la intervención. Resultados: Respecto a la revisión, se incluyeron 11 ECAs que cumplían los criterios de inclusión, donde se analizaron 317 pacientes con una media de edad de 64,1 años. En la escala PEDro se obtuvo una puntuación de 6,3 puntos sobre un máximo de 8 (rango de 3 a 8). Cinco estudios evaluaron el equilibrio dinámico en sedestación con la TIS y dos con el Reach Test modificado hallándose diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo experimental, el resto evaluaron el equilibrio estático en sedestación no hallándose diferencias estadísticamente significativas entre grupos. En lo que concierne al equilibrio en bipedestación y marcha solo tres estudios hallaron diferencias estadísticamente significativas en las escalas de BBS, test de Tinetti, FTBS y DGI a favor del grupo experimental. Referente a la calidad de vida sólo un estudió lo valoró con el cuestionario SS.QOL hallándo diferencias estadisticamente significativas a favor del grupo experimental y sólo dos estudios investigaron la movilidad y las actividades de la vida diaria con el IB pero sin diferencias entre grupos. Relativo a los estudios de validación, el índice alfa de Cronbach fue de 0,94 para la (PASS) y 0,90 para la (TIS 2.0) versiones españolas lo que indica una buena consistencia interna. En cuanto a la fiabilidad inter e intraobservador de la PASS se obtuvo un ICC para cada uno de los ítems de >0,9, lo que indica una buena precisión y un valor excelente. En la TIS 2.0 se valoró con el índice de Kappa ≥0,8 demostrando una excelente fiabilidad intra e interobservador para la mayoría de los ítems. En el ECA, se incluyeron 80 pacientes con una media de tiempo después del ictus de 23,25 (16,7) días y una media de edad de 75 años. No se hallaron diferencias al inicio entre los dos grupos para las variables demográficas recogidas o parámetros relacionados con el ictus. Ambos grupos mejoraron significativamente en todas las medidas de resultado al final de la intervención en comparación con el valor basal. Sin embargo, la mejoría fue mayor en el grupo experimental, con diferencias estadísticamente significativas para todas las puntuaciones totales de las variables de respuesta, excepto en la sección sitting de la escala BBA. Conclusiones: Los ejercicios de tronco o Core Stability realizados sobre una superficie estable e inestable son una buena estrategia de tratamiento fisioterapéutico para mejorar el rendimiento y control del tronco, el equilibrio dinámico en sedestación, equilibrio en bipedestación, marcha y AVDs en la fase subaguda del ictus. Las versiones españolas de la PASS y la TIS 2.0 son válidas y fiables para valorar el equilibrio en sedestación, rendimiento del tronco y control postural en pacientes adultos postictus, aunque los pacientes presenten un gran deterioro del control postural. Especialmente la PASS es muy útil en fases iniciales del ictus para detectar pequeños cambios en el control postural y equilibrio del paciente.