Terapia intensiva en la diabetes mellitus tipo 1 dedes el debut. Efecto sobre el control glucémico y las complicaciones tardías a los 20 años de evolución

Abstract

Introducción: La terapia intensiva permite mejorar el control glucémico y reduce las complicaciones de la diabetes. El estudio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y su prolongación, el Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications trial (EDIC), demostraron además que la optimización del control glucémico genera un efecto memoria o legado, que mantiene sus efectos beneficiosos sobre las complicaciones micro y macrovasculares más allá del período de intervención. Hipótesis: la instauración de terapia intensiva desde el diagnóstico de la diabetes tipo 1 y la adopción progresiva de las mejorías técnicas disponibles, permiten conseguir y mantener un control glucémico adecuado a largo plazo. La optimización precoz y mantenida del control glucémico modifica la historia natural de las complicaciones tardías en la diabetes tipo 1. Material y métodos: analizamos una cohorte de 138 pacientes consecutivos a los que se implantó un programa de terapia intensiva desde el debut de la diabetes tipo 1 en el Servicio de Endocrinología del Hospital de Sant Pau en el período 1985-1994. El 60% eran hombres y la edad al debut fue de 24±10 años. Durante el seguimiento de 20.1±3.5 años, evaluamos el control glucémico medio (media de las HbA1C anuales a partir del primer año), los factores de riesgo cardiovascular asociados y las complicaciones micro y macrovasculares desarrolladas a lo largo del seguimiento Resultados: La HbA1C media global a lo largo del seguimiento fue de 7.27±1%, siendo <7% en el 43.5% de pacientes e <8% en el 75.4%. La HbA1C media de los primeros años se correlaciona con los valores posteriores a largo plazo, y a partir del tercer año ya se correlaciona con toda la evolución posterior. El índice de masa corporal (IMC) aumenta a lo largo de la evolución, siendo la prevalencia de sobrepeso-obesidad similar a la de la población española, y al final del estudio el 12.9% de pacientes presentan síndrome metabólico. El IMC y el sobrepeso/obesidad en los primeros años se asocia a peor control glucémico, y especialmente los pacientes con sobrepeso u obesidad en el 3º o 4º año tienen peor control a lo largo de toda la evolución (HbA1C 7.6±1.1% y 7.5±1.1% vs 7.1±0.9% y 7.0±0.8%, respectivamente; p<0.05). Sólo el 29% (40/138) de pacientes presentan alguna complicación crónica. Veintitrés pacientes (16.4%) presentan retinopatía (4 retinopatía proliferativa), 14 (10.3%) nefropatía (1 solo caso de nefropatía establecida e insuficiencia renal), 16 (11.6%) polineuropatía periférica y 4 (2.9%) macroangiopatía. Los pacientes con complicaciones tenían peor control glucémico global (7.7±1.1 vs 7.0±0.9; p<0.001) y también ya en los primeros 5 años de evolución (6.9±1.5% vs 6.3±1.2%; p<0.05). También presentaban mayor prevalencia de sobrepeso u obesidad en los primeros años de evolución (31.3 vs 10.1% a los 2 años; p<0.05), y mayor prevalencia de síndrome metabólico al final del estudio. Conclusión: En la diabetes tipo 1, la adopción de un programa de tratamiento intensivo desde el debut de la enfermedad y la incorporación progresiva de los avances tecnológicos y en los preparados de insulina, permite conseguir y mantener a largo plazo un control glucémico adecuado en la mayoría de pacientes. Ello se asocia con una baja prevalencia de complicaciones tardías, modificando la historia natural de la enfermedad. El control glucémico deficiente y el sobrepeso u obesidad en etapas precoces son marcadores de un mal control a largo plazo y de un mayor desarrollo de complicaciones. Introduction: Intensive therapy improves glycaemic control and reduces long-term diabetes complications. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) and its extension, the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Trial (EDIC), further demonstrated that optimization of glycaemic control generates a “metabolic memory” or “legacy effect” that retains these beneficial effects on micro- and macrovascular complications beyond the intervention period. Hypothesis: Establishing intensive therapy from the onset of type 1 diabetes and progressively adopting the technical improvements available leads to adequate control from the early stages of the disease and maintains this control over time. Early and continued optimization of glycaemic control modifies the natural history of late complications in type 1 diabetes. Methods: We analyzed a cohort of 138 consecutive, newly diagnosed type 1 diabetes patients included in an intensive therapy programme in the Endocrinology Department at Hospital de la Santa Creu i Sant Pau from 1985 to 1994. The age at onset was 24 ± 10 years and 60% were male. During the follow-up period of 20.1 ± 3.5 years, we evaluated the mean glycaemic control (mean annual HbA1C from the first year), associated cardiovascular risk factors, and microvascular and macrovascular complications developed during follow-up. Results: The mean HbA1C during follow-up was 7.27 ± 1%, being <7% in 43.5% of patients and <8% in 75.4%. Mean HbA1C in the early years correlated with subsequent long-term values, and mean HbA1C from the third year correlated with all the subsequent values. BMI increased over the course of the study, and the prevalence of overweight-obesity was similar to that in the general population in Spain. At study end, 12.9% of patients had metabolic syndrome. Overweight or obesity in the early years was associated with poor glycaemic control in later years. Overweight or obese patients in the 3rd or 4th year had worse control throughout the 20 years of the study ((HbA1C 7.6±1.1% and 7.5±1.1% vs 7.1±0.9% and 7.0±0.8%, respectively; p <0.05). Only 29% (40/138) of patients had chronic complications. Twenty-three patients (16.4%) had retinopathy (4 proliferative retinopathy), 14 (10.3%) had nephropathy (1 case of clinical albuminuria and renal failure), 16 (11.6%) had peripheral polyneuropathy, and 4 (2.9%) had macroangiopathy. Patients with complications had worse overall glycaemic control (7.7 ± 1.1 vs 7.0 ± 0.9; p <0.001) and had already presented worse glycaemic control in the first 5 years of diabetes (6.9 ± 1.5% vs 6.3 ± 1.2%; p <0.05). They also had a higher prevalence of overweight or obesity in the first years of the disease (31.3 vs 10.1% at 2 years; p <0.05) and a higher prevalence of metabolic syndrome at study end. Conclusion: In type 1 diabetes, adopting an intensive treatment programme at disease onset and progressively incorporating advances in technology and insulin preparations helps to achieve and maintain adequate long-term glycaemic control in most patients. This control is associated with a low prevalence of late complications, changing the natural history of the disease. Overweight or obesity and poor glycaemic control in early stages are markers of poor long-term control and future development of complications.