Evaluación de ls alteraciones de la coagulación de los donanates a corazón parado, su relación con la viabilidad de los injertos hepáticos y posibles acciones terapéuticas

Resumen

El trasplante hepático es, en la actualidad, el único tratamiento viable para los pacientes con enfermedades hepáticas terminales. Sin embargo, el incremento de las indicaciones de trasplante no se ve equiparado por un incremento en la oferta de órganos. Según datos de la Organización Nacional de Trasplantes, en el año 2016 se trasplantaron la mitad (54.5%) de los pacientes en lista de espera. A pesar de ello, hubo un 3,6% de muertes en lista y un 6.9% de pacientes que fueron retirados de la misma por contraindicación médica o empeoramiento clínico. Una de las estrategias globales más efectivas para disminuir la mortalidad en lista incluye el uso de injertos provenientes de donantes llamados 'no convencionales', siendo los 'convencionales' los injertos completos procedentes de donantes en muerte encefálica (DME). Por donantes no convencionales, nos referimos a los donantes vivos, la bipartición hepática (split liver technique), el trasplante secuencial (dominó) y los donantes en asistolia (DA). Se definen como DA aquellos que sufren una parada cardiorrespiratoria irreversible; y son los que potencialmente más pueden incrementar el número de trasplantes. De acuerdo con la clasificación de Maastricht, se pueden definir cuatro tipos de DA. Los DA tipo 1 son aquellos que sufren una parada cardio-respiratoria (PCR) extra hospitalaria, y el potencial donante es trasladado al hospital sin habérsele realizado maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). En los donantes tipo 2, a diferencia de en los tipo 1, se realizan maniobras de RCP, que son inefectivas. Los DA tipo 3 son aquellos en los que se induce la parada cardíaca (PC) mediante la retirada de soporte ventilatorio, en pacientes que presentan lesión cerebral pero en los que dicha lesión es insuficiente para declarar la muerte encefálica. Finalmente, los DA tipo 4 son aquellos donantes en muerte encefálica que sufren una PCR no prevista. Los tipos 1, 2 y 4 son considerados DA no controlados, mientras que los tipo 3 son los llamados DA controlados. En cualquiera de estos cuatro supuestos, y a diferencia de lo que ocurre en los DME, hay un periodo de parada cardiorrespiratoria previo a la extracción Esto implica que los DA sufren, inevitablemente, un periodo conocido como 'isquemia caliente', con una baja perfusión tisular a temperatura corporal (37°). Durante la isquemia, la falta de llegada de oxígeno y metabolitos energéticos a las células conlleva una depleción en los depósitos de adenosín-trifosfato (ATP) intracelular, con fallo de las bombas de iones y, en última instancia, acumulo de sodio y edema celular. Por ello, los injertos de DA presentan una peor evolución que los de DME, observándose fundamentalmente un incremento de lesiones biliares no anastomóticas a nivel intra-hepático. El mecanismo fisiopatológico detrás de este cuadro se explica en parte por la mayor susceptibilidad del epitelio biliar a los periodos de isquemia caliente. Una activación del endotelio del plexo peribiliar y la consecuente formación de microtrombos exacerbaría la hipoxia colangiocelular. La aparición de la colangiopatía isquémica puede acompañarse de complicaciones graves (sepsis, desnutrición en el contexto de un aciente inmunode rimido. El tratamiento de la misma mediante radiología intervencionista suele fracasar y conllevar un incremento de los reingresos hospitalarios, siendo en la mayoría de los casos el retrasplante la única opción terapéutica, A lo largo de los años se han ido desarrollando diversas técnicas con el fin de mejorar la viabilidad de los órganos que provienen de los DA. Una de éstas es la perfusión regional abdominal normotérmica (PRAN). Mediante la oxigenación celular a 37°, no sólo cesa el insulto isquémico, sino que se potencia la recarga energética y la reparación tisular. Es una técnica efectiva para disminuir, en los injertos que han sufrido una isquemia breve, la lesión provocada por una posterior isquemia prolongada. El Hospital Clínic de Barcelona presenta uno de los programas más activos de obtención de órganos a partir de DA tipo 2 con PRAN, con la serie más amplia publicada de trasplante de hígado. No obstante, la aplicabilidad de este procedimiento es del 10%. Una de las causas de esta baja aplicabilidad es la evolución subóptima durante el proceso de extracción del injerto (fases demasiado largas, límites de transaminasas durante la PRAN, o el aspecto macroscópico del hígado en el momento de la extracción). Todas ellas constituyen contraindicaciones relativas para la donación hepática. Durante la PC, se cree que la estasis sanguínea facilita la aparición de microtrombos que no son eliminados incluso cuando el flujo sanguíneo se ve restablecido mediante la PRAN, con lo cual la isquemia continúa a nivel microvascular. Ante dicha hipótesis, el uso de fibrinolíticos se ha postulado como una prometedora estrategia para mejorar la viabilidad de los órganos, al lisarse los trombos y permitir el paso de sangre. Existen estudios en modelos animales en DA controlados en los que la administración de trombolíticos mejoraba la viabilidad del injerto, al conseguir una mejor perfusión del mismo. En estudios similares realizados en humanos, se redujo la aparición de lesiones biliares intra-hepáticas y, a nivel renal, se observaba una mejora de los órganos durante la perfusión, así como de los marcadores enzimáticos.