Avances en el estudio de la impulsividad y la regulación emocional en el juego de azarInvestigaciones con muestras española y ecuatoriana

Abstract

El trastorno por juego de azar (TJA) se caracteriza por una alteración progresiva del comportamiento de juego, en la que el individuo presenta deseos incontrolables y persistentes por jugar a pesar de las consecuencias negativas (p. ej., problemas económicos, familiares, laborales por causa del juego de azar). Actualmente es reconocido como un trastorno mental en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM 5; APA, 2013), y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 11; OMS, 2019). De acuerdo con una revisión sistemática, el TJA afecta entre el 0.1 y 3.4% de la población europea, y entre el 0.1 y 6% en poblaciones de otros países del mundo (Calado y Griffiths, 2016). Sin embargo, se presume que las tasas de prevalencia están en aumento, debido a que la globalización ha generado nuevas modalidades y vías de acceso al juego (p.ej., juegos de azar a través de internet o del teléfono móvil), y diferentes modalidades de pago o endeudamiento (tarjetas de crédito o de débito). Estos nuevos medios han permitido también el acceso al juego de azar de diferentes poblaciones para las que la mayor parte de modalidades presenciales son ilegales y los juegos de azar en línea no están regulados (p.ej., Ecuador). La investigación sobre el TJA tiene una larga trayectoria. Muchos de estos estudios han sugerido que los efectos neurobiológicos y comportamentales del TJA son similares a los del trastorno por abuso de sustancias (Hodgins, Stea y Grant, 2011; Leeman y Potenza, 2012; Petry, 2010), aunque también se han descrito diferencias (Clark y cols., 2018). Entre los factores etiológicos más estudiados en relación a la vulnerabilidad y al curso del TJA están la impulsividad, la desregulación emocional y los sesgos cognitivos. Estos factores, de hecho, han sido incluidos en buena parte de los modelos teóricos en los que se intenta explicar el desarrollo y el mantenimiento del TJA. Por ejemplo, Blaszczynski y Nower (2002) proponían un modelo en el que el juego problemático está causado principalmente por mecanismos de condicionamiento (jugadores condicionados), y en el que también se describen dos subtipos de jugadores más, por la concurrencia de alteraciones del afecto (jugadores emocionalmente vulnerables), o de rasgos de impulsividad y problemas de conducta (jugadores impulsivos-antisociales). La evidencia posterior ha avalado esas relaciones, pero, al mismo tiempo, ha avanzado en la comprensión de la impulsividad y la regulación emocional como constructos multifactoriales (Evenden, 1992; John y Gross, 2004; Whiteside y Lynam 2001), y ha resaltado la importancia de la impulsividad de base afectiva como el origen de la relación entre la impulsividad y las diferencias individuales entre jugadores. La impulsividad de base afectiva, la regulación emocional y los procesos en los que ambos constructos se solapan, se consideran por tanto factores cruciales para entender el TJA y las variaciones individuales entre jugadores, con o sin TJA. Recientemente, esa idea ha sido cristalizada en el Modelo de Espacio de Juego (Gambling Space Model, GSM; Navas y cols., 2019), que supone la base teórica de la presente tesis. En términos generales, el GSM es un modelo donde se intentan integrar los diversos constructos de la impulsividad de base afectiva, las estrategias de regulación emocional, los sesgos cognitivos y los componentes de reforzamiento, como variables que permiten explicar las diferencias individuales entre los jugadores de azar. El modelo está definido por cuatro dimensiones: (1) sensibilidad a las propiedades apetitivas del juego, relacionada con motivos recompensantes que tiene el individuo para jugar juego de azar, tanto por su propia sensibilidad individual general a la recompensa, como por las posibles características de la propia actividad de juego; (2) sensibilidad a los componentes de reforzamiento negativo del juego, por la que los individuos se ven motivados a jugar para calmar estados afectivos negativos; (3) desregulación emocional generalizada, que se reflejaría en la tendencia a comportarse de forma impulsiva en situaciones emocionales negativas; y (4) elaboración cognitiva de autoengaño, referida a la tendencia a usar estrategias cognitivas elaboradas para justificar el juego y reducir su impacto. Como se detalla en secciones posteriores, de estas dimensiones, las dos primeras serían reflejo del uso de estrategias ‘abiertas’ de regulación emocional (mejoramiento y afrontamiento, respectivamente; ver Stewart y Zack, 2008), la cuarta reflejaría el uso de estrategias cognitivas encubiertas pero controladas (o model-based), y la tercera dependería de la alteración de mecanismos implícitos de regulación emocional (o model-free). En este marco, el objetivo general de la presente tesis es avanzar en la comprensión del papel de las variables de impulsividad y de regulación emocional en el trastorno por juego de azar y los problemas derivados de él. Esta contribución se desarrolla a través de tres vías, que constituyen los tres capítulos centrales de esta tesis: (a) extender la validez y relevancia clínica de las variables de interés a contextos más allá de los países occidentales desarrollados, (b) el uso de tales variables, no de forma transversal, sino de forma longitudinal para predecir los resultados de la terapia psicológica para el TJA, y (c) la exploración experimental, a través de tareas conductuales de toma de decisiones, de al menos una parte de las variables de interés, lo que debe servirnos de interfaz para conectar las manifestaciones conductuales del juego y sus bases neurocognitivas. En el Capítulo 2, por tanto, se presenta un estudio transcultural con el que se intenta corroborar las relaciones ya conocidas entre los constructos de interés (impulsividad de base afectiva, regulación emocional y sesgos cognitivos relacionados con el juego) y las manifestaciones conductuales y clínicas del trastorno por juego de azar en población ecuatoriana. Estas relaciones ya han sido reportadas anteriormente en muestras española e inglesa (ver; Del Prete y cols., 2017; Michalczuk, Bowden-Jones, Verdejo-García y Clark, 2011) y vienen predichas por el GSM. Puesto que el GSM es un modelo de inspiración psicobiológica, lo que se espera de este estudio es una réplica conceptual de dichas relaciones. Más concretamente, la primera hipótesis afirma que los sesgos cognitivos relacionados con el juego de azar están más estrechamente relacionados con los aspectos de impulsividad emocional que con sus facetas cognitivas. La segunda hipótesis establece que los sesgos cognitivos reflejan una reinterpretación de los eventos relacionados con el juego, o justificaciones de sentimientos y motivos, y que estos deben de estar asociados con el uso de estrategias de regulación emocional habitualmente consideradas como adaptativas, según la literatura (específicamente la reevaluación). Según la tercera hipótesis, se predice que los signos de desregulación emocional model-free, medidos como urgencia negativa, deben estar relacionados con alteraciones más allá del juego de azar, en forma de comorbilidades afectivas y externalizantes. En el Capítulo 3, se aborda el papel de las variables psicológicas que se encuentran involucradas en el abandono y en el cumplimiento terapéutico de los pacientes con TJA. La mayor parte de los estudios previos sobre esta relación no han diferenciado expresamente entre abandono, recaída y adherencia al tratamiento. Por ello, en este capítulo se presenta un estudio con muestra española, en el que se investigó el valor predictivo de la impulsividad, medida a través de la UPPS-P con respecto a la adherencia y al abandono terapéutico. En la línea de la investigación previa, se espera encontrar una relación inversa entre adherencia y variables que estén relacionados con motivos positivos para jugar (búsqueda de sensaciones), o con la presencia de desregulación emocional (urgencia positiva y negativa), tal y como se deriva de las dimensiones sensibilidad a los componentes de reforzamiento positivo y desregulación emocional generalizada del modelo de espacio de juego. A este respecto, nuestra hipótesis es que estas variables probablemente afecten de forma directa a la motivación para dejar de jugar (p.ej., aspectos reforzantes del juego) y/o a la relación del jugador con su entorno social, que supone una fuente de apoyo y un predictor conocido de la continuidad y adherencia al tratamiento. En el Capítulo 4, se presenta un estudio realizado con una muestra de pacientes en tratamiento por el uso de sustancias y que además presentaban trastorno por juego de azar, frente a otra de controles sanos ecuatorianos, en el que se explora la posibilidad de que la tarea Probabilística de Aprendizaje de Inversión Afectivo (Affective Probabilistic Reversal Learning Task, PRLT) pueda ser sensible a los mecanismos neurocognitivos que sustentan la impulsividad de base afectiva. Este protocolo se categoriza como una tarea de toma de decisiones bajo ambigüedad, en la que el participante tiene que adaptar dinámicamente sus decisiones a contingencias de reforzamiento previamente desconocidas, y en la que estas contingencias cambian a lo largo de la tarea. Esta tarea se ha utilizado principalmente para medir la inflexibilidad en el aprendizaje que sustenta la toma de decisiones. Modelos recientes de regulación emocional postulan que esa flexibilidad refleja la operación de mecanismos no intencionales de actualización del valor afectivo de las opciones de decisión (Damasio, 1994; Etkin y cols., 2015), y, por tanto, la PRLT podría capturar el funcionamiento de los mecanismos de regulación afectiva denominados automáticos o model-free (Braunstein y Gross, 2017). En relación a ello, nuestra hipótesis fundamental es que los pacientes muestran una menor capacidad para adaptar sus decisiones al cambio de contingencia, una vez que se ha establecido una preferencia determinada, y que este patrón está agravado por la presencia de signos de desregulación emocional generalizada, medida a través de la escala de urgencia negativa del UPPS-P. Y, por otro lado, aporta mejoras metodológicas en el análisis de la PRLT, de cara a evitar la multiplicidad de análisis que se han visto hasta el momento en la literatura (van Timmeren, Daams, van Holst y Goudriaan, 2017), y que dificultan su interpretación. Aquí proponemos analizar las curvas completas de adquisición y readquisición ensayo a ensayo y se estima la sensibilidad de estas a las manipulaciones principales de la tarea (signo de la contingencia y ensayo de aprendizaje), así como a los predictores de interés teórico: grupo (pacientes frente a controles), urgencia negativa (medida a través de la UPPS-P), y la severidad en el juego de azar (medido con el SOGS). Los resultados de los estudios que conforman esta tesis suponen un avance en la comprensión del TJA. En el estudio 1, descrito en el capítulo 2, se comprobó que las relaciones entre impulsividad emocional (medida con la UPPS-P), las estrategias de regulación emocional (ERQ), los sesgos cognitivos (GRCS), la severidad del juego (SOGS) y la presencia de problemas comórbidos con el uso de alcohol y drogas ilegales (MultiCAGE CAD-4) se aproximan mucho a las predicciones del modelo GSM. Se encontraron asociaciones de la severidad del juego de azar con la mayoría de los indicadores de impulsividad y de distorsiones cognitivas, así como con los problemas derivados del uso de alcohol y otras drogas, lo que muestra la relevancia de todas estas variables en la caracterización del TJA. Teóricamente más relevantes son las asociaciones (1) de la urgencia negativa con el uso de la supresión y (menos consistentemente), con los problemas con el alcohol; (2) de la búsqueda de sensaciones con el conjunto de distorsiones cognitivas del GRCS, y de la urgencia positiva, más específicamente, con los sesgos cognitivos del GRCS; y (3) del uso de la reevaluación con los sesgos cognitivos del GRCS. Este patrón de relaciones refuerza la naturaleza motivacional-emocional de los sesgos cognitivos y su vinculación con las estrategias de regulación emocional que predice el GSM. Los resultados del estudio 2, descrito en el capítulo 3, muestran que la impulsividad emocional es predictiva de los resultados del tratamiento psicológico que siguen los pacientes con TJA. Por un lado, la urgencia positiva predice el abandono del tratamiento, mientras que una menor puntuación en la búsqueda de sensaciones predice una mayor adherencia al tratamiento. En relación a este último resultado, se halló también que una mayor conciencia del problema también contribuye a la adherencia al tratamiento. Los resultados del estudio 3, descrito en el capítulo 4, muestran que la Probabilistic Reversal Learning Task puede medir más de un proceso relacionado con el juego de azar. Tanto el grupo de pacientes como los controles sanos tenían respuestas correctas que aumentaban con cada ensayo dentro de las fases. Sin embargo, el grupo de controles sanos alcanzó niveles más altos de aprendizaje (mayor número de decisiones correctas) al final de cada fase. Por otro lado, al analizar el rendimiento en la PRLT en relación al SOGS en el grupo de pacientes, se encontró que una mayor severidad por el juego de azar se asocia a una mayor inflexibilidad en el aprendizaje, esto es, a una menor eficiencia en la readquisición de preferencias en las fases de la tarea con contingencias invertidas. Del mismo modo, también se pudo observar que un incremento similar de la inflexibilidad asociada a la urgencia negativa. Estos efectos de la urgencia negativa y del SOGS en el desempeño de la PRLT son al menos parcialmente independientes. Este último resultado indica que, probablemente, la ejecución en la PRLT (reflejada como inflexibilidad en el aprendizaje) esté relacionada con procesos de regulación emocional incidental, pero ello no explica en su totalidad su relación con la sintomatología del juego problemático. Desde un punto de vista clínico, estos resultados permiten plantear la importancia de adaptar y complementar las actuales vías habituales de tratamiento. Primero, el entrenamiento de habilidades metacognitivas podría resultar beneficioso para los pacientes que usan estrategias de regulación emocional para justificar sus motivos y deseos de jugar y que, por tanto, alimentan los sesgos cognitivos asociados al juego de azar. Dicho entrenamiento iría encaminado a hacerles conscientes de la conexión entre sus creencias irracionales y sus motivos para jugar. Segundo, las técnicas de mindfulness integradas en la terapia cognitiva-conductual pudieran ser eficaces en el tratamiento de la desregulación emocional generalizada, y parecen tener eficacia en pacientes que presentan un déficit en la toma de decisiones afectivas. Tercero, los pacientes que muestren inflexibilidad en el aprendizaje, y otras alteraciones cognitivas independientes de dominio, pudieran ser tratados con técnicas de entrenamiento de la función ejecutiva. Estas técnicas han demostrado tener eficacia en pacientes con trastornos por consumo de sustancias (Christiansen, Schoenmakers y Field, 2015). Y cuarto, los resultados apuntan la importancia de trabajar específicamente la ambivalencia motivacional en las primeras fases del tratamiento, mediante técnicas específicas, como la entrevista motivacional, especialmente en los perfiles de jugadores en los que, tal y como sugieren nuestros datos, dicha ambivalencia tiende a ser más intensa y a incrementar el riesgo de abandono y a disminuir la adherencia. En relación a las posibles implicaciones transculturales, los estudios 1 y 3 sugieren que los constructos del GSM son consustanciales a la generación de variabilidad individual entre jugadores, y, por tanto, posiblemente generalizables a través de culturas. Por una parte, el patrón de correlaciones entre las variables estudiadas es muy similar a los previamente reportados para muestras españolas y británicas. Por otro lado, tal y como postula el modelo, se pudo comprobar en la muestra ecuatoriana una asociación de la inflexibilidad en el aprendizaje con un mayor nivel de urgencia negativa y con una mayor severidad del juego. Ello no implica que, necesariamente, la conducta de juego se manifieste de igual manera a través de contextos culturales. En concreto, y aunque no disponemos de datos comparativos directos, la muestra ecuatoriana de jugadores no patológicos (estudio 1) parece mostrar una mayor incidencia de un perfil impulsivo con comorbilidades externalizantes (particularmente con el abuso del alcohol, ver Tabla 1.2), lo que también viene sugerido por el hecho de que la personas con niveles problemáticos de juego suelan buscar ayuda por trastorno por abuso de sustancias (estudio 3). Este hecho podría explicarse, en parte, por las características sociales y legales de Ecuador, donde el juego de azar es ilegal desde el 2011. Existe evidencia de que las actividades ilegales suelen atraer a perfiles más impulsivos y con mayor riesgo de incurrir en actividades ilícitas (White, Tice, Loeber y Stouthamer-Loeber, 2002).