Valor de la insuficiencia mitral previa a un primer infarto agudo de miocardio, en el pronostico clinico y la hemodinamica ventricular

Resumen

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL VALOR DE LA INSUFICIENCIA MITRAL PREVIA A UN PRIMER INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, EN EL PRONOSTICO CLINICO Y LA HEMODINAMICA VENTRICULAR. AUTOR: JOSE DAVID RODRIGO CARBONERO DIRECTORES: PROF. DR. FERNANDO DEL POZO CRESPO, UNIVERSIDAD DE VALLADOLID. PROF. DR. JOSE LUIS ZAMORANO GOMEZ, UNIVERSIDAD ALCALA DE HENARES¿ Justificación La insuficiencia mitral: ¿espectador inocente ó factor de riesgo cardiovascular? El aparato valvular mitral(1,140,145,209,241) está constituido por la pared auricular izquierda, los músculos papilares y las regiones de la pared ventricular sobre la que asientan el anillo valvular, las cuerdas tendinosas -que comunican ambos músculos papilares con los velos valvulares- los velos mitrales anterior y posterior, y dos comisuras -medial y lateral- donde confluyen los velos valvulares. El funcionamiento normal de la válvula mitral depende de una adecuada interacción entre todos estos elementos. La válvula mitral regula el flujo de sangre de la aurícula izquierda a la cavidad ventricular izquierda en la fisiología cardiaca. El paso de sangre del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante el período sistólico ventricular define la regurgitación mitral. El infarto agudo de miocardio(3,4,5,22,23,140,203,204,205) se define como la muerte de células miocárdicas, de etiología isquémica, que condiciona un menor número de células útiles para la contracción. Clásicamente se ha dividido en infarto transmural con onda Q, o infarto no transmural sin onda Q. En el periodo del post-infarto agudo de miocardio, el músculo cardiaco sufre una adecuación a la nueva situación con cambios en la geometría del ventrículo izquierdo que puede afectar a la morfología cardiaca y/o causar lesiones graves a las estructuras de soporte de la válvula mitral, afectando a la funcionalidad del aparato valvular mitral, condicionando en algunos casos una insuficiencia mitral con válvula mitral nativa morfológicamente normal, es lo que denominamos regurgitación mitral de etiología isquémica.(8,9,14,15,16,17,19,20,21,22,27,29) El pronóstico de la enfermedad coronaria(78,82,94,98,99,102) depende de varios factores, que incluyen tanto la severidad de las lesiones de las arterias coronarias, como la extensión del área necrótica, la cantidad de miocardio viable existente, la función ventricular izquierda remanente, la presencia de isquemia residual y, la presencia ó ausencia de una regurgitación mitral como complicación derivada de la cardiopatía isquémica. Derivada de la interrelación entre la magnitud de la cardiopatía isquémica y la presencia ó ausencia de insuficiencia mitral, podemos dividir la regurgitación mitral en 2 grandes grupos según su etiopatogenia: (61,62,75,87,100-101) 1. La que tiene su origen en la existencia de una valvulopatía mitral con un sustrato orgánico de base, previa a la aparición del infarto agudo de miocardio, a la cual nos referiremos en este trabajo como regurgitación mitral de etiología degenerativa. 2. La que aparece sobre una válvula mitral morfológicamente normal, originada como consecuencia del remodelado que ocurre en el ventrículo izquierdo en el post-infarto agudo de miocardio, a la cual nos referiremos en este trabajo como regurgitación mitral de etiología isquémica. Hasta hace unos años la regurgitación mitral isquémica había sido considerada clásicamente como una mera espectadora del proceso de remodelación que ocurre en el ventrículo izquierdo en la fase del post- infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en la actualidad se ha objetivado como la prevalencia y el aumento de dicho grado de regurgitación mitral se asocia con un aumento del volumen regurgitante y, por ende, con un empeoramiento del pronóstico. Por lo tanto, la presencia de regurgitación mitral de etiología isquémica representa un factor de mal pronóstico en la estratificación de riesgo de la cardiopatía isquémica, e influye en su mortalidad. La magnitud de este problema ha sido recogida de manera extensa en la literatura científica. (6,13,32,35,36,48,54,56,59,66,86,87) Desgraciadamente, no disponemos en la actualidad, de estudios que nos informen acerca del papel que desempeña la presencia de una regurgitación mitral de etiología orgánica degenerativa, en el pronóstico de los pacientes con un primer episodio de infarto agudo de miocardio. Por este motivo, aún no ha sido cuestionada como factor de riesgo cardiovascular en la cardiopatía isquémica. En el momento de realizar nuestro estudio nos planteamos un nuevo interrogante: ¿Su presencia, previa a un infarto agudo de miocardio, constituye un nuevo factor de riesgo cardiovascular? La importancia de hacernos este planteamiento radica en el cambio del perfil, en los dos últimos siglos, de las enfermedades que aquejan a nuestra sociedad. La revolución industrial junto con el desarrollo económico, social y demográfico que estas han conllevado, han hecho que las enfermedades cardiovasculares constituyan una de las causas más importantes de patología aguda y crónica en nuestro medio.(102,103,166,181,188,200,201,202,203,204,206) A principios del siglo XX, suponían casi el 10% de los fallecimientos totales en el mundo. A principios del siglo XXI estas cifras han aumentado hasta constituir el 50% de las muertes en el mundo occidental y el 25% en los países en vía de desarrollo. Para el año 2020 se pronostica que las enfermedades cardiovasculares supondrán un total de 25 millones de muertes al año, superando a las enfermedades infecciosas como principal causa mundial de discapacidad y muerte (193,194,196,197,198,199). Ante la importancia creciente del problema que supone el aumento de la prevalencia e incidencia de cardiopatía isquémica, se comprende la necesidad de investigar en este campo aportando soluciones que permitan una mejor estratificación de riesgo y pronóstico en el manejo de estos pacientes, lo que permitirá la optimización de los recursos sanitarios. Enfermedad coronaria: definiciones y clasificación ¿ Es sobradamente conocida la elevada prevalencia de la cardiopatía isquémica en los países desarrollados, debido a que es un problema inherente al estilo de vida occidental, lo que constituye una autentica epidemia del siglo XXI. ¿ Epidemiológicamente, las estimaciones actuales indican que más de 1,7 millones de enfermos ingresan cada año en los hospitales de Estados Unidos a causa de un síndrome coronario agudo. De estos, solo una cuarta parte lo hacen con elevación del ST. ¿ En España, las tasas de incidencia de infarto agudo de miocardio oscilaron entre 135-210 nuevos casos anuales por cada 100.000 varones, y entre 29-61 casos por cada 100.000 mujeres entre 25 y 74 años. Estas cifras motivaron, junto a la carencia de estudios que relacionen la evolución de un primer episodio de infarto agudo de miocardio con la existencia conjunta de una regurgitación orgánica previa, la elección de esta clase de enfermos para la realización de esta tesis. Insuficiencia mitral: Definiciones y clasificación Clasificación y Mecanismos de la Insuficiencia Mitral ¿ La IM se define por el conjunto de cambios funcionales y clínicos secundarios a una incompetencia de la válvula mitral. Puede deberse a numerosas causas, que alteran la funcionalidad mitral por distintos mecanismos: dilatación del anillo, ruptura o disfunción de velos, ó del aparato subvalvular, etc. ¿ Para nuestro trabajo, nos centraremos en la insuficiencia mitral de etiología orgánica y su posible participación como nuevo factor de riesgo cardiovascular en la cardiopatía isquémica. Clasificacion de Carpentier: ¿ Tipo I: corresponde a insuficiencia mitral sin anomalías de la motilidad valvular :perforaciones valvulares. ¿ Tipo II: aumento de la motilidad de las valvas en sístole: prolapsos de la degeneración mixoide. ¿ Tipo III : restricción en la motilidad de las válvulas » IIIa: con restricción diastólica predominante: VM reumática. » IIIb:restricción sistólica predominante : IM isquémica y/o funcional. Epidemiología Insuficiencia Mitral ¿ La prevalencia e incidencia de las valvulopatías es menor que la de las enfermedades coronarias, la insuficiencia cardiaca o la hipertensión arterial. ¿ El estudio Euro Heart Survey demostró como el 34,3% de la población incluida en su estudio mostraba la presencia de una afectación mitral aislada, siendo en un 24,8% de pacientes la insuficiencia mitral la valvulopatía predominante (Tabla III). La etiología más frecuente de insuficiencia mitral en este grupo fue la degenerativa (Tabla IV). Tabla III: Tipo de enfermedades valvulares. Población Total n=5001 Pacientes intervenidos n=1269 Enfermedad valvular nativa 71.9 87.0 Aortica (%nativa) 44.3 57.4 Estenosis (%) 33.9 46.4 Insuficiencia(%) 20.4 108 Mitral (%nativa) 34.3 24.3 Estenosis (%) 9.5 10.2 Insuficiencia(%) 24.8 14.1 Multiple(%nativa) 20.2 16.8 Derecha(%nativa) 1.2 1.5 Cirugia previa (%) 28.1 13.0 Conservadora (%) 18.4 28.7 Reemplazo (%) 81.6 71.3 Tabla IV: Etiología de enfermedades valvulares. EAo n=1197 I Ao n=369 EM n=336 IM n=887 Degenerativa (%) 81.9 50.3 12.5 61.3 Reumatica (%) 11.2 15.2 85.4 14.2 Endocarditis (%) 0.8 7.5 0.6 3.5 Inflamatoria (%) 0.1 4.1 0 0.8 Congénita (%) 5.4 15.2 0.6 4.8 Isquemica (%) 0 0 0 7.3 Otras (%) 0.6 7.7 0.9 8.1 Hipótesis de Trabajo La insuficiencia mitral orgánica, -en el contexto previo a un primer infarto agudo de miocardio-, supone un nuevo factor de riesgo cardiovascular independiente con significancia estadística. Identifica a un subgrupo de pacientes con un pronóstico desfavorable se relaciona con la dilatación del ventrículo izquierdo y está asociada a una mayor mortalidad. Objetivos Objetivo General ¿ Estudiar en pacientes con un primer infarto agudo de miocardio, la incidencia de regurgitación mitral orgánica previa, así como sus implicaciones pronósticas a largo plazo, con especial énfasis en la posible influencia de la presencia de esta entidad en el momento del diagnóstico del infarto. ¿ El objetivo final consiste en definir un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de presentar una peor evolución, y que por lo tanto se beneficiarían del hecho de considerar en ellos, que la presencia de una regurgitación mitral orgánica previa constituye un nuevo factor de riesgo cardiovascular que influye sobre su pronóstico a corto y largo plazo. Objetivos específicos 1. Comparar le evolución clínica, respecto al desarrollo de muerte, insuficiencia cardiaca, angina inestable o infarto de miocardio, de suficiente cuantía para requerir ingreso hospitalario, de los pacientes con un primer episodio de infarto agudo de miocardio, en función de la presencia o no al ingreso de insuficiencia mitral. 2. Analizar durante la fase de post-infarto de un primer episodio de infarto agudo de miocardio el desarrollo del remodelado negativo ventricular, en función de la presencia ó ausencia de una regurgitación mitral orgánica previa en el momento del diagnóstico y a lo largo del tiempo del seguimiento. Objetivos específicos 3. Características Ecocardiográficas: ¿ Determinar si tiene una influencia estadística significativa en los resultados los valores de los diámetros telediastólicos del ventrículo izquierdo previos, los posteriores a un infarto de agudo miocardio, y los objetivados a largo plazo. ¿ Valorar si el desarrollo de ventrículos más grandes después de un infarto agudo de miocardio, tienen una influencia estadística significativa en el aumento de la mortalidad. ¿ Determinar el valor pronóstico, previo y posterior a un infarto agudo de miocardio, de los diámetros de la aurícula izquierda, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presión sistólica de la arteria pulmonar, la presencia y el grado de regurgitación mitral. 4. Características Demográficas y Clínicas: ¿ Valorar la influencia sobre el pronóstico de la edad, el sexo, la presencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaco, enfermedad renal crónica o pulmonar, enfermedad vascular periférica, ictus, la clase NYHA, la presencia de diabetes mellitus, el porcentaje de la fracción de eyección, y el número de lesiones significativas en las arterias coronarias. ¿ El papel que juega la presencia de fibrilación auricular previa a un infarto agudo de miocardio. ¿ Valorar el papel que juegan las variables del infarto agudo de miocardio: número de vasos enfermos, pico de CPK, la localización, y el tipo de reperfusión empleada: mecánica o farmacológica, o su ausencia. ¿ El papel que desempeñan los tratamientos utilizados en el post- infarto agudo de miocardio: IECA, betabloqueantes, nitratos, diuréticos y calcioantagonistas. MATERIAL Y METODOS MATERIAL Selección de Pacientes ¿ Criterios de inclusión ¿ El estudio se ha realizado de forma prospectiva y consecutiva, incluyendo a 287 pacientes ingresados en el servicio de Cardiología de nuestro hospital, con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (procedentes de la unidad de urgencias de medicina o de otros hospitales comarcales) entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2004. La edad media de los participantes en el estudio era de 75.5+/-9.5 años, 38 de ellos varones y 30 mujeres. ¿ El infarto agudo de miocardio se definió según los criterios clínicos, analíticos y electrocardiográficos de la Sociedad Americana de Cardiología. Los episodios se registraron en una hoja de recogida de datos común y se incorporaron a una base de datos general. Se incluyeron todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. ¿ Criterios de exclusión Se excluyeron del estudio a 219 pacientes (77.3%) del total de admitidos en el hospital por presentar los siguientes criterios: ¿ Una historia clínica previa a este ingreso, de infarto agudo de miocardio ó cardiopatía isquémica conocida. ¿ Presencia de complicaciones mecánicas derivadas del primer infarto agudo de miocardio (por ejemplo: ruptura de los músculos papilares, ruptura del septo interventricular). ¿ Presencia de regurgitación mitral de etiología funcional (no-orgánica), o debida a enfermedades cardiacas congénitas detectada mediante la realización de un estudio ecocardiográfico previo al infarto. ¿ Realización de una intervención quirúrgica de cirugía cardiaca previa. Protocolo de estudio Pacientes ¿ Tras realizar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron finalmente un grupo total de 68 pacientes, (23.7%) , que tenían como característica común el hecho de haber sufrido y haber sido documentado en ellos, un primer episodio de infarto agudo de miocardio durante el episodio que motivo su ingreso en el hospital. ¿ Estos pacientes, además, no tenían antecedentes conocidos de historia previa de cardiopatía isquémica. Este grupo constituyó nuestra población de estudio. ¿ Los 68 pacientes incluidos en nuestro universo de estudio se dividieron en dos grupos, de acuerdo a la presencia, ó no, de una regurgitación mitral de etiología orgánica previa al primer episodio de infarto agudo al miocardio, detectada mediante un ecocardiograma realizado en las semanas anteriores al primer episodio de infarto agudo al miocardio. ¿ Aquellos casos etiquetados como insuficiencia mitral de cualquier otra etiología que no fuera degenerativa, fueron excluidos del estudio, como ya se indica en el apartado número 3 del cuadro de exclusiones. ¿ El Grupo 1 comprendía a 42 pacientes, es decir, el 62% del total, que mostraban la existencia de algún grado de regurgitación mitral de etiología degenerativa previa a la ocurrencia de un primer episodio de infarto agudo de miocardio. ¿ En el Grupo 2 se incluyeron a los 26 pacientes restantes, 38%, que no mostraron hallazgo alguno de regurgitación mitral. Grado de severidad regurgitación mitral Control El estudio se llevó a cabo en 3 fases, en cada una de ellas se les realizó una visita médica con una exploración que incluía: ¿ Anamnesis. ¿ Exploración física. ¿ Electrocardiograma. ¿ Ecocardiograma. Fase 1. - Realización de un estudio ecocardiográfico a los 68 pacientes de los Grupos 1 y 2, con 3 meses de antelación al evento de un primer episodio de infarto agudo de miocardio. Los motivos por los que se había solicitado el estudio fueron: ¿ Hipertensión: 13 pacientes en al Grupo1 y 8 en el Grupo 2. ¿ Dolor torácico: 12 pacientes en al Grupo1 y 10 en el Grupo 2. ¿ Arritmia cardiaca: 4 pacientes en al Grupo1 y 2 en el Grupo 2. ¿ Alteración EKG: 4 pacientes en al Grupo1 y 2 en el Grupo 2. ¿ Soplo cardiaco: 3 pacientes en al Grupo1 y 2 en el Grupo 2. ¿ Otros motivos: 6 pacientes en al Grupo1 y 2 en el Grupo 2 Fase 2.- Repetición de un nuevo estudio ecocardiográfico en la fase post-infarto agudo de miocardio. El estudio en esta fase se realizó en un período inferior a los 10 días del episodio agudo. Fase 3.- Estudio ecocardiográfico a largo plazo en un período de 378+/-78 días después del episodio de infarto agudo de miocardio en el Grupo 1 y, en un plazo de 475+/-65 días después en el Grupo 2. MÉTODO ¿ Historia clínica ¿ Edad. ¿ Sexo. ¿ Factores de riesgo cardiovascular clásicos: ¿ Hipertensión. ¿ Hipercolesterolemia. ¿ Diabetes mellitus. ¿ Hábito tabáquico. ¿ Co-morbilidades: ¿ Enfermedad renal crónica. ¿ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿ Enfermedad vascular periférica. ¿ Ictus. ¿ Sintomatología y situación funcional, según la New York Heart Association (NYHA), previa y posterior al infarto agudo de miocardio. ¿ Electrocardiograma ¿ Electrocardiógrafo Hewlett- Packard de 12 canales con impresión en papel. ¿ Se analizaron las características electrocardiográficas de los pacientes que incluía tanto las alteraciones del ritmo cardiaco, como las de presencia de cardiopatía isquémica. ¿ Análisis de laboratorio ¿ Analítica completa que comprendía una bioquímica con perfiles generales, hematimetría, estudio de coagulación, niveles de lípidos en sangre. Análisis Estadístico ¿ En el análisis estadístico, la insuficiencia mitral fue utilizada como variable dicotómica (presencia/ausencia) o cuantitativa, dependiendo del análisis concreto. Las curvas de supervivencia a largo plazo para los distintos grupos fueron realizadas con el método de Kaplan-Meier, y se compararon las curvas mediante el test de Log-rank. La regresión logística de Cox, se utilizó para analizar y seleccionar aquellas variables asociadas de manera independiente con el desarrollo de eventos clínicos a largo plazo. ¿ Se utilizaron test bilaterales, considerándose estadísticamente significativa en las comparaciones, para rechazar la hipótesis nula de ausencia de diferencias estadísticamente significativas, la obtención de un valor de p<0.05. SEGUIMIENTO o Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron objeto de la realización de un seguimiento clínico de manera prospectiva. Aquellos pacientes en los que se procedió al alta hospitalaria, el tiempo medio de seguimiento fue de 489 días ¿interquartile range (IQR): 55.6 días¿. o Se registraron las muertes totales y las de etiología cardiovascular, tanto durante el ingreso, como posteriormente durante las diferentes fases del estudio. o Tras el alta los pacientes fueron seguidos de manera ambulatoria mediante un sistema de llamadas telefónicas a los domicilios de los pacientes, y revisiones periódicas en las consultas externas de cardiología del hospital. Los historiales clínicos de los pacientes, se revisaron y cotejaron periódicamente, anotándose cualquier incidencia u observación detectada en el transcurso de la evolución de la enfermedad. o El seguimiento clínico se realizó inmediatamente tras el alta, en una segunda fase en un período inferior a los 10 días del episodio agudo, y posteriormente a largo plazo en intervalos de seis meses. o Se consideró la muerte cardiaca como el endpoint primario durante el seguimiento. o Los endpoints secundarios fueron el IAM recurrente, el ingreso hospitalario secundario a un episodio de insuficiencia cardiaca congestiva, la muerte de causa no cardiovascular, y la necesidad de someter al paciente a la realización de una intervención de cirugía cardiaca. Todos los endpoints fueron definidos antes de iniciar el proceso de enrolamiento de los pacientes dentro del estudio. o En aquellos casos en los que un paciente requirió la realización de un ingreso en un medio hospitalario debido a cualquiera de los endpoints pre-definidos, y la muerte del paciente ocurrió durante el mismo tiempo en que el paciente permaneció ingresado, se registró el evento únicamente como muerte. El primer evento cardiaco fue el que se utilizó en el análisis estadístico. RESULTADOS Población estudiada 287 pacientes consecutivos con el diagnóstico de IAM. Tras haber establecido los criterios de inclusión/exclusión, el grupo de estudio, lo comprendieron 68 pacientes (23,7%) que habían sufrido un primer episodio de IAM. Indicaciones realización ecocardiografía - Fase 1- 3 meses pre-IAM Grupo 1 Grupo 2 Hipertensión 13 8 Dolor torácico 12 10 Arritmia cardíaca 4 2 Alteración EKG 4 2 Soplo cardíaco 3 2 Otros 6 2 Características demográficas y clínicas Total pacientes Grupo 1 (n=42) Grupo 1 (%) Grupo 2 (n=26) Grupo 2 (%) P Edad, añosa 76.8+/-9.3 74.4+/-13.2 0.8 Sexo Varón 38 25 59.2% 13 50% 0.3 Mujer 30 17 41.8% 13 50% Hipertensión 54 35 83.3% 19 73.1% 0.1 Hipercolesterolemia 32 22 52.4% 10 38.5% 0.2 Tabaco 12 5 11.9% 7 26.9% 0.4 Enfermedad renal crónica 17 8 19% 9 34.6% 0.8 EPOC 18 10 23.8% 8 30.8% 0.7 Enfermedad vascular periférica 1 1 2.4% 0 0.4 Ictus 6 3 7.1% 3 11.5% 0.4 Diabetes mellitus 52 38 90.5% 14 73% 0.1 Clase NYHA 0 NYHA clase I-II pre-IAM 46 28 66.7% 18 70.2% NYHA clase III-IV pre-IAM 22 14 33.3% 8 30.8% 0.8 Ritmo cardiaco 0 Ritmo sinusal 59 33 78.6% 26 100% Fibrilación auricular previa a IAM 9 9 21.4% 0 0.01 a Desviación estándar +/- media. ¿ No existían diferencias estadísticamente significativas en los datos demográficos , así como en la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en las características basales de los Grupos 1 y 2 ¿ Con respecto a variables clínicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, ictus y enfermedad renal, tampoco se encontraron diferencias significativas en la incidencia de la co-morbilidad. ¿ La única diferencia encontrada entre los pacientes de los Grupos 1 y 2 fue la presencia de fibrilación auricular previa al infarto agudo de miocardio, objetivada en 9 pacientes con regurgitación mitral degenerativa pre-existente, y ausente en aquellos casos donde no existía regurgitación mitral: [Grupo 1: 9 (21.4%) pacientes versus 0 (0%) pacientes en el Grupo 2; [P=0.01]. Tabla 3: Variables relacionadas con el infarto agudo de miocardio. Total Pacientes Grupo 1 (n=42) Grupo 1 (%) Grupo 2 (n=26) Grupo 2 (%) P Variables IAM IAM anterior 32 19 45.2% 13 50% 0.2 IAM inferior / lateral 36 23 54.8% 13 50% 0.2 Pico CPK 389 368+/-156 410+/-172 0.2 Trombolisis 24 13 31% 11 42.3% 0.1 PTCA primaria 23 15 35.7% 8 30.8% 0.3 No - revascularización aguda 21 14 33.3% 7 26.9% 0.8 EAC 1 vaso 19 9 34.6% 10 45.5% EAC 2 vasos 13 7 26.9% 6 27.3% EAC 3 vasos 16 10 38.5% 6 27.3% 0.1 NYHA Post-IAM NYHA clase III-IV post-IAM 48 29 69% 19 73% 0.1 Empeoramiento clase NYHA 43 25 59.5% 18 69.2% 0.3 Ritmo cardiaco Post-IAM Ritmo sinusal 40 23 55.8% 17 65.4% 0.1 Fibrilación auricular post IAM 28 19 45.2% 9 34.6% 0.1 Tto. Médico post-IAM IECA 26 15 57.7% 11 42.3% 0.1 Betabloqueantes 25 13 31% 12 46.2% 0.1 Nitratos 29 17 40.5% 12 46.2% 0.3 Diuréticos 30 20 47.6% 10 38.5% 0.1 Calcio antagonistas 21 13 31% 8 31% 0.7 a Desviación estándar +/- media. ¿ Como observamos, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la localización del infarto agudo de miocardio. ¿ El tamaño del infarto agudo de miocardio cuantificado mediante el pico enzimático de CPK fue similar en ambos grupos. ¿ De la lectura de estos datos, destacamos el hecho de que no se registraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estrategia de reperfusión empleada, tanto mecánica como farmacológica, entre los diferentes integrantes del estudio. Ambos métodos de tratamiento en la fase aguda del infarto de miocardio fueron similares y totalmente comparables. ¿ No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes pertenecientes a ambos grupos en cuanto al número de vasos coronarios enfermos. Con respecto a las variables relacionadas con el infarto agudo de miocardio, no se encontraron diferencias significativas entre los sujetos de ambos grupos al comparar los datos obtenidos en el estudio basal, con los datos obtenidos en la exploración realizada posteriormente en el post-infarto agudo de miocardio. ¿ Observamos como en la fase post-infarto agudo de miocardio, hay un empeoramiento de la clase funcional para la disnea NYHA, en ambos grupos, siendo más marcado el empeoramiento en los pacientes del Grupo 2. ¿ Destacamos como en la fase post-infarto agudo de miocardio, en el Grupo 1 hay un aumento del número absoluto de casos de fibrilación auricular de 9 a 19 pacientes, y en el Grupo 2 dicha arritmia, que estaba ausente en la fase previa al infarto agudo de miocardio, hace su aparición en 9 pacientes. ¿ No existieron diferencias estadísticamente significativas en relación a la utilización de agentes terapéuticos tales como inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, betabloqueantes, nitratos, diuréticos y calcioantagonistas en el tratamiento médico proporcionado después del infarto agudo de miocardio, entre aquellos pacientes con o sin regurgitación mitral previa al infarto agudo de miocardio. Características ecocardiográficas (1). Diámetros VI, mm Media Grupo 1 (n=42) Grupo 2 (n=26) P Diámetros VI, mm DTDVI pre-IAM 43.7 44.2+/-7.1 43.2+/-4.5 0.5 DTDVI post-IAM 51.5 54.9+/-4.7 48.1+/-5.6 <0.001 DTDVI a largo plazo 53.6 58+/-5.1 49.2+/-6 <0.001 DTSVI pre-IAM 27.1 28.8+/-8.6 25.4+/-5.3 0.3 DTSVI post-IAM 32.7 33.3+/-6.6 32.2+/-7.3 0.7 DTSVI a largo plazo 34.1 34+/-5.4 34+/-6.3 0.7 Diámetros de la aurícula izquierda, mm pre-IAM 39.2 39.9+/-6 38.6+/-4.5 0.6 post-IAM 42.5 43+/-10 42.04+/-6.8 0.5 a largo plazo 43.3 43+/-11 43+/-7 0.5 FEVI pre-IAM 60.05 59.5+/-4 60.6+/-5.4 0.6 post-IAM 44.7 46.1+/-12 43.3+/-4.5 0.2 a largo plazo 43.5 45+/-10 43.1+/-12 0.2 PSAP, mm Hg. pre-IAM 37.8 41.5+/-16 34.2+/-11 0.2 post-IAM 41.3 47+/-11 35.7+/-12 0.1 a largo plazo 41.8 47+/-12 35+/-13 0.2 Regurgitación mitral pre-IAM 21 42 (100%) 0 post-IAM 34 42 (100%) 26 (100%) Regurgitación mitral grado I pre IAM 12 24 (57.1%)/ 0 Regurgitación mitral grado I post-IAM 20 22 (52.3%) 18 (69.2%) Características ecocardiográficas (2). Regurgitación mitral grado II/III pre -IAM 9 18 (42.8%) 0 Regurgitación mitral grado II/III post-IAM 11 15 (35.7%) 7 (26.9%) Regurgitación mitral grado IV pre -IAM 0 0 0 Regurgitación mitral grado IV post-IAM 3 5 (11.9%) 1(3.8%) Área jet regurgitante máxima/área aurícula izquierda pre/ post-IAM (%) 16+/-7/27+/-9 0/18+/-6 Empeoramiento Regurgitación mitral a largo plazoa 1 9 (21.4%) 11 (42.3%) 0.5 > 1 empeoramiento grado regurgitación mitral 5 (11.4%) 5 (19.2%) 0.8 FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DTDVI, diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI, diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; PSAP, presión sistólica arteria pulmonar. Variables ecocardiográficas Diámetro telediastólico VI ¿ La variable ecocardiográfica diámetro telediastólico del VI obtenida en la Fase 2 y en la Fase 3 (P<0-001), tiene un valor estadísticamente significativo. ¿ El DTDVI demuestra como únicamente aquellos pacientes que presentan una insuficiencia mitral previa a un primer episodio IAM, muestran un incremento DTDVI tanto en las fases posterior al IAM como a largo plazo. ¿ Este hecho demuestra, tal como hemos señalado en nuestra hipótesis, como la presencia de una insuficiencia mitral previa a un infarto agudo de miocardio tiene implicaciones pronósticas significativas y ejerce una influencia negativa en los pacientes, al producir un aumento en el tamaño del DTDVI. Fraccion de eyección ¿ Las FEVI son totalmente comparables en el Grupo 1 y 2, antes y después del primer episodio de IAM. ¿ Destacamos el hecho, de que a pesar que en el Grupo 1 existía una regurgitación mitral previa, la FEVI aparentemente está conservada, y no muestra una diferencia estadísticamente significativa con la FEVI del Grupo 2. ¿ Esto plantea el dilema de hasta qué punto está aparentemente conservada la FEVI en los pacientes con regurgitación mitral, y de hasta qué punto podemos infravalorar realmente la FEVI con las técnicas tradicionales de valoración de la función cardíaca, sin que podamos descartar un daño estructural del VI subyacente que escapa de nuestra valoración cotidiana con la ecocardiografía Regurgitación mitral ¿ Como es obvio, en el ETT previo al IAM la regurgitación mitral estaba presente en el 100% de los pacientes del Grupo 1, y en ningún paciente del Grupo 2. ¿ Posteriormente al IAM, la regurgitación mitral hizo su aparición también en la totalidad de los pacientes del Grupo 2. Fase 1 y 2 ¿ Regurgitación mitral grado I pre/post IAM (Fases 1/2): ¿ Grupo 1: 24 pacientes (57.1%) en la fase previa al IAM, y 22 pacientes (52.3%) en la fase post- IAM. ¿ Grupo 2: 0 pacientes en la fase previa al IAM, y 18 pacientes (59.2%) en la fase post- IAM. ¿ Regurgitación mitral grado II/III pre/post-IAM (Fases 1/2): ¿ Grupo 1: 18 pacientes (42.8%) en la fase previa IAM y 15 pacientes (35.7%) en la fase post- IAM. El número de pacientes del Grupo 1 disminuyó porque 3 pacientes presentaron un agravamiento y pasaron a formar parte de la clase IV. ¿ Grupo 2: 0 pacientes en la fase previa IAM y 7 pacientes (26.9%) en la fase post- IAM. ¿ Regurgitación mitral grado IV pre/post-IAM (Fases 1/2): ¿ Grupo 1: 0 pacientes durante la fase previa IAM, y 5 pacientes (11.9%) en la fase post- IAM. ¿ Grupo 2: se objetivó en 0 pacientes en la fase previa al IAM, y 1 paciente (3.8%) en la fase post- IAM. Fase 3 ¿ Grupo 1: 9 pacientes (21.4%) sufrió un empeoramiento en la severidad de la regurgitación mitral, p=0.5 ¿ Grupo 2: 11 pacientes (42.3%) sufrió un empeoramiento en la severidad de la regurgitación mitral, p=0.5 ¿ Observamos que hubo un ligero incremento del número total de pacientes que experimentó un empeoramiento de la severidad de la regurgitación mitral en el Grupo 2. Resumiendo, una vez analizadas las variables ecocardiográficas , la única diferencia estadísticamente significativa que se encontró entre los resultados de ambos grupos, al comparar los datos obtenidos en el estudio basal con los datos obtenidos en las fases de seguimiento del IAM, fue en los valores del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo correspondientes al período del post-infarto agudo de miocardio en los pacientes del Grupo 1. Con respecto al resto de las variables evaluadas durante el estudio ecocardiográfico no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Eventos clínicos y supervivencia Destacamos como hecho más relevante, que entre el total de los 68 pacientes pertenecientes a la muestra del estudio, se registraron 6 éxitus en los primeros 15 días posteriores al primer episodio de infarto agudo de miocardio (Fase 2). Los 6 pacientes en su totalidad pertenecían al Grupo 1, ninguno de los fallecidos pertenecía al Grupo 2 [6 éxitus en el Grupo 1 (14.3%), log Rank 4, P=0.05]. ¿ Remarcamos que no se registraron episodios de muertes secundarias a etiologías no cardiovasculares. ¿ Ninguna de las muestras acontecidas durante el seguimiento realizado en la Fase 2, se debió a un IAM. ¿ Posteriormente, los datos fueron sometidos a análisis estadístico utilizando los métodos del análisis de Cox. Este hecho lo esquematizamos de manera gráfica en la tabla curvas de supervivencia, donde representamos las curvas de supervivencia acumulativas Curvas de supervivencia acumulativas (seguimiento mostrado en días). Los números debajo de la gráfica muestran los pacientes en riesgo en cada momento. ¿ Los tiempos de supervivencia medios registrados en ambos Grupos 1 y 2 desde la ocurrencia del infarto agudo de miocardio, fueron de 912 días (IQR: 690 días) en el Grupo 1 y de 1423 días (IQR: 520 días) en el Grupo 2 (Log Rank P=0.02). Tabla 6. Eventos clínicos Total pacientes Grupo 1 (n=42) Grupo 1 (%) Grupo 2 (n=26) Grupo 2 (%) Log-Rank P 15 días Seguimiento ¿ Fase 2 Muerte cardiovascular 6 6 14.3% 0 4 0.05 Muerte súbita 0 0 0 Shock cardiogénico 0 0 0 IAM 0 0 0 Insuficiencia cardiaca 0 0 0 Cirugía cardiaca 0 0 0 Muerte no cardiovascular 0 0 0 Seguimiento a largo plazo ¿ Fase 3 Insuficiencia cardiaca 14 9 21.4% 5 19.2% 1.99 0.2 IAM 5 3 7.1% 2 7.7% 0.01 0.9 Cirugía cardiaca 1 0 1 3.8% 1.4 0.2 Muerte cardiovascular 20 17 40.5% 3 11.5% 5.8 0.02 Muerte súbita 14 12 70.6% 2 66.7% 1.3 0.3 Shock cardiogénico 6 5 29.4% 1 33.3% 1.4 0.2 Muerte no cardiovascular 0 0 0 Tabla 7. Resultados obtenidos del análisis multivariante RR 95% CI P Presencia de regurgitación mitral pre-IAM 3.8 1.1-13.1 0.04 Edad 1.1 0.9-1.1 0.08 Diabetes mellitus 0.9 0.3-2.5 0.9 Fibrilación auricular pre-IAM 0.8 0.2-3.1 0.8 FEVI pre-IAM 0.7 0.9-1.1 0.7 Número de vasos coronarios con estenosis significativa 0.9 0.7-1.5 0.9 Análisis multivariante ¿ El análisis multivariante mostró que la presencia de regurgitación mitral previa a un primer episodio de IAM se correlacionó de manera estadísticamente significativa con una peor evolución y un peor pronóstico post-IAM [riesgo relativo (intervalo de confianza del 95%): 3.8 (1.1-13.1); P=0.037]. ¿ Asimismo, la presencia de regurgitación mitral previa a un primer episodio de IAM se asoció con una dilatación más pronunciada del VI tras sufrir un IAM . No se hallaron otras diferencias significativas en el resto de los parámetros analizados. ¿ Después del episodio de IAM acontecido, solamente el DTDVI era significativamente más grande en el Grupo 1 (54.9+/-4.7 versus 48.1+/-5.6 mm; P<0.01). ¿ En los análisis univariables, las dos únicas variables relacionadas con un pronóstico más sombrío fueron la edad [RR (95% CI): 1.05 (1.002-1.1); P=0.041], y la presencia de regurgitación mitral previa al primer episodio de IAM [RR (95% CI): 4.03 (1.2-13.8); P=0.026]. ¿ Después de realizar los ajustes estadísticos pertinentes, los análisis de multivariantes mostraron que la presencia de insuficiencia mitral degenerativa, previa a un primer episodio de IAM, tenía una relación estadísticamente significativa con una peor evolución clínica en el post-IAM de estos pacientes [RR (95% CI):3.8 (1.1-13.1); P=0.04]. ¿ La presencia de una regurgitación mitral orgánica confiere, de manera independiente, un aumento de 3.8 veces de la probabilidad de muerte. Esto la convierte en un predictor, y un marcador de riesgo estadísticamente significativo, independiente de otros parámetros como la FEVI, el número de vasos coronarios con estenosis significativa, o el padecimiento de diabetes mellitus. ¿ Su presencia se asocia con un aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, pero no del telesistólico, tras sufrir un IAM. Curva ROC representando la capacidad de la presencia de la regurgitación mitral previa a un primer episodio de IAM de predecir la ocurrencia de muerte durante el seguimiento. Discusión Introducción Según los hallazgos reflejados en The Strong Heart Study( 192 ) de Jones EC, la regurgitación mitral, -mayoritariamente leve-, es un hallazgo ecocardiográfico común en más del 20% de la población de mediana edad. Se asocia de manera independiente con el sexo femenino, con un índice más bajo de masa corporal, una presión sistólica arterial alta, la existencia de estenosis mitral, prolapso de la válvula mitral, disfunción renal, una edad anciana (y por ende con un mayor grado de valulopatía mitral degenerativa y calcificación del anillo mitral), con una mayor presencia de enfermedad cerebrovascular y enfermedad de arteria coronaria pre-existente asintomática, y así mismo con una mayor frecuencia de infarto agudo de miocardio previo. No se correlaciona con la dislipemia o la diabetes. De acuerdo a Barzilai B, en 1990(109), la regurgitación mitral es un hallazgo frecuente después de haber sufrido un infarto agudo de miocardio en un rango que oscila del 15 al 64% de los pacientes. En 1992, el grupo de Lehman KG y el TIMI Study Group (110), también recogen esta afirmación en el trabajo que publican sobre la prevalencia de la regurgitación mitral en la fase temprana del infarto agudo de miocardio. Posteriormente en 1993, Tcheng JE (251) rebate estos resultados. Clásicamente, la presencia de regurgitación mitral isquémica se había interpretado como una simple espectadora inocente de la enfermedad coronaria. No obstante, la literatura científica demostró posteriormente el importante papel que ejercía este tipo de regurgitación como complicación y predictor independiente de mortalidad cardiovascular en el infarto agudo de miocardio. Estudios a gran escala como el estudio SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Study) (252), sugirieron como la presencia de regurgitación mitral, incluso la de grado ligero, se asociaba con una alta tasa de mortalidad después de un infarto agudo de miocardio. En este clásico trabajo de Gervasio A. Lamas, el autor estudió la significancia clínica de la regurgitación mitral ligera después de un infarto agudo de miocardio, mediante un estudio de cohorte de 727 pacientes enrolados en el Survival and Ventricular Enlargement Study. Sometió a los pacientes a la realización de un cateterismo cardiaco, incluyendo la práctica de una ventriculografía izquierda, hasta un periodo de 16 días después de un infarto agudo de miocardio. Se analizaron los volúmenes diastólicos y sistólicos de los ventriculogramas izquierdos, así como la esfericidad del ventrículo izquierdo, la extensión de la anormalidad de la motilidad parietal, y la curvatura endocárdica. Aunque las fracciones de eyección eran similares, los pacientes con regurgitación mitral presentaban volúmenes telediastólicos y telesistólicos mayores, y ventrículos izquierdos de morfología más esférica que los pacientes que no presentaban regurgitación mitral. Se demostró que la presencia de regurgitación mitral se relacionaba con un mayor riesgo de desarrollar un evento cardiovascular. Se asoció con una mayor mortalidad cardiovascular que alcanzaba hasta el 29%, comparada con la mortalidad del 12% en los pacientes que no presentaban una regurgitación mitral asociada ( p<0.0019). Asimismo, la presencia regurgitación mitral conllevaba un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca severa comparado con los pacientes con ausencia de insuficiencia mitral (24% versus 16%; p=0.0153), y el end point combinado de mortalidad cardiovascular, insuficiencia cardiaca severa, o infarto agudo de miocardio recurrente era de un 47% versus un 29% en aquellos sin insuficiencia mitral (p<0.001). La presencia de regurgitación mitral era también un predictor independiente de mortalidad cardiovascular (riesgo relativo; 2.00; 95% intervalo de confianza; 1.28 a 3.04). Con todos estos hallazgos, el autor concluye afirmando que la regurgitación mitral ligera es un predictor independiente de mortalidad en el peridodo post-infarto agudo de miocardio. Como tal, añade importante información para la estratificaron de riesgo de los pacientes en el post-infarto agudo de miocardio. Los mecanismos que intentan explicar la regurgitación mitral en la enfermedad cardiaca isquémica han sido debatidos de manera amplia en la literatura médica, e incluyen el tamaño y la localización del infarto agudo de miocardio, la implicación de los músculos papilares, y el estado de la geometría del ventrículo izquierdo(74). Estas afirmaciones están basadas en trabajos como los de Klein AL(253), y Llaneras MR (77,80). Llaneras MR demostró como el desarrollo de una regurgitación mitral isquémica, requiere tanto de una dilatación del ventrículo izquierdo, como de un infarto del músculo papilar posterior. Ninguna condición en solitario produce regurgitación mitral. La aparición de regurgitación mitral isquémica como complicación tras un infarto agudo de miocardio, se asocia con el desarrollo de diámetros del ventrículo izquierdo más grandes, produce un aumento de la cavidad ventricular mayor que el originado exclusivamente por el remodelado de la geometría cardiaca que sigue a un infarto agudo de miocardio. Esto indica que la presencia adicional de la regurgitación mitral produce cambios más extensos en la geometría del ventrículo izquierdo, lo que podría asociarse con un peor pronóstico en este tipo de pacientes. Regurgitación mitral orgánica previa Aunque abundan los estudios publicados en la literatura científica, en los que se señalan cuales son los parámetros ecocardiográficos que son predictores negativos y estadísticamente significativos asociados a un peor pronóstico tras un infarto agudo de miocardio, son escasos los datos concernientes a la presencia de cuales son los parámetros ecocardiográficos pre-existentes a un infarto agudo de miocardio que implicarían un peor pronóstico en su evolución(62,63,64,65,66). Obviamente, esto puede tener relación con el hecho de que a muy pocos pacientes se les ha realizado estudios ecocardiográficos en un periodo de tiempo cercano al momento en que sufrieron un infarto agudo de miocardio. De esta manera, existe una limitación intrínseca a la hora de analizar los datos de estos enfermos. De hecho, hemos llevado a cabo una amplia revisión de la literatura científica publicada en las bases de datos, y no hemos encontrado trabajos concernientes al potencial riesgo que implicaría la presencia de una regurgitación mitral previa a un infarto agudo de miocardio, tanto en el pronóstico a corto plazo como a largo plazo en esta clase de pacientes. Con el fin de clarificar este aspecto, surgió nuestra hipótesis de trabajo, encaminada a identificar los parámetros ecocardiográficos predictores de mal pronóstico en los pacientes con una insuficiencia mitral previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio. Sabemos que la presencia de regurgitación mitral orgánica, es un fenómeno asociada a la edad como quedó demostrado en el trabajo de Klein AL(254), en 1991, quién evaluó la prevalencia de la regurgitación mitral en sujetos normales, sin cardiopatía conocida, en 118 voluntarios sanos. De hecho, la regurgitación mitral es una enfermedad degenerativa, que progresa con un aumento promedio del volumen regurgitante de 7.5 ml/año, y del orificio regurgitante efectivo de 5.9 mm²/año. Los determinantes de la progresión son los cambios anatómicos, con una progresión más rápida en los pacientes con prolapso de la válvula mitral, en particular con válvula ¿flail¿, y en pacientes con dilatación del anillo mitral (248). Hay que reseñar que la progresión no es uniforme en todos los pacientes y si en la mitad de ellos hay una notable progresión, en el 11% se observa también una regresión espontánea de la regurgitación mitral, relacionado con la mejoría de las condiciones de carga. Los resultados de nuestro estudio muestran como la presencia de una regurgitación mitral degenerativa previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio, incrementa el riesgo para desarrollar ulteriormente una dilatación del ventrículo izquierdo. Esto se asocia de manera muy negativa con la supervivencia de este grupo poblacional. La presencia de regurgitación mitral de grado moderado a severo, parece identificar un subgrupo de pacientes de mayor riesgo, que a menudo progresan de manera rápida a una situación de insuficiencia cardiaca congestiva, debido a una disfunción irreversible del ventrículo izquierdo. Este subgrupo de pacientes posee un mayor riesgo de sufrir un episodio de muerte cardiaca súbita. Este hecho enfatiza la importancia que posee la regurgitación mitral como marcador de un pronóstico adverso, convirtiéndola en este grupo poblacional en un predictor ecocardiográfico de mal pronóstico y estadísticamente significativo. Por lo tanto, cuando realicemos un ecocardiograma y detectemos la presencia de una insuficiencia mitral degenerativa, debemos realizar un enfoque más cauteloso en el manejo y seguimiento de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio. Influencia de la regurgitación mitral previa a un infarto agudo de miocardio en la función del ventrículo izquierdo y su geometría Como hemos comentado anteriormente, los mecanismos que explican el mecanismo de la regurgitación mitral isquémica han sido debatidos de manera amplia en la literatura científica(84). Destacamos los trabajos previamente mencionados de Llaneras MR y Klein AL (253,77,80,254), y los trabajos publicados en 1995 de Tenenbaum(71), y Leor J, (255) quienes demostraron que en los pacientes con un primer infarto agudo de miocardio de localización inferior, la presencia de viabilidad miocárdica en esa zona, y la mejoría de la función segmentaria tras la reperfusión farmacológica con trombolíticos, se asociaba a una disminución de la incidencia de regurgitación mitral significativa, y por lo tanto a un mejor pronóstico que los pacientes que desarrollaban una regurgitación mitral significativa. Otro trabajo similar publicado con anterioridad en 1993, es el de Lehman KG (256) sobre el papel de los fibrinolíticos en al regurgitación mitral isquémica que complica la evolución de un infarto agudo de miocardio. La localización y cronicidad de la isquemia, la implicación de los músculos papilares, y la modificación de la geometría del ventrículo izquierdo tras el remodelado ocasionado por la presencia de un infarto agudo de miocardio, -lo que condiciona la aparición de una insuficiencia mitral isquémica como complicación evolutiva de la enfermedad coronaria-, juegan un importante papel en el pronóstico de este grupo de pacientes. Estas observaciones se recogen en varios artículos publicados. Uno de ellos del año 1997, es el de Komeda M (257), quien describe los determinantes geométricos de la regurgitación mitral isquémica. Yutaka Otsuji (258), mediante el empleo de ecocardiografía 3D en un modelo experimental animal en 1997, extrae como conclusión que la disfunción del ventrículo izquierdo que no se acompaña de dilatación del ventrículo izquierdo no produce una insuficiencia mitral importante. La regurgitación mitral funcional se relaciona de manera positiva y fuertemente con los cambios acaecidos en la geometría tridimensional de las uniones entre la válvula mitral con los músculos papilares y el anillo mitral. Esto implicaría que los abordajes quirúrgicos(24,25,47,55,69,76,79,81,85,89,91,93), deben intentar reestablecer la geometría original de la válvula mitral y del aparato subvalvular. En 1998 Hickey MS(259), publica las implicaciones pronósticas en el manejo de los pacientes con regurgitación mitral isquémica. Kumonohoso T(58) en el año 2003, realizó un análisis cuantitativo de la geometría ventricular izquierda y de la válvula mitral en 103 pacientes con un infarto agudo de miocardio previo. El autor concluye sugiriendo que la mayor incidencia y severidad de la regurgitación mitral isquémica en pacientes con infarto agudo de miocardio de localización inferior comparada con la de los de cara anterior, esta relacionada con unos cambios geométricos(139) más severos en el aparato valvular mitral, lo que implica un mayor desplazamiento del músculo papilar posterior causado por un remodelado del ventrículo izquierdo regional localizado en la cara inferior basal. Este hallazgo tiene implicaciones terapéuticas en el beneficio potencial que se puede obtener de procedimientos quirúrgicos(75,76,79,106,107,108,131,132) en la cardiopatía isquémica, tales como la plicación del área miocárdica afectada por el infarto agudo de miocardio, y la técnica de elongación de las valvas y cuerdas tendinosas, para reducir el tethering de los velos mitrales. También existen diferencias geométricas en el aparato mitral de la insuficiencia isquémica, comparado con la insuficiencia mitral funcional presente en la miocardiopatía dilatada. Kwan J. (57) ha valorado, mediante ecocardiografía tridimensional en tiempo real, estas diferencias geométricas demostrando que patrón de deformación de la válvula mitral, en los márgenes medial y lateral, es asimétrico en el grupo de pacientes con insuficiencia mitral isquémica, mientras que es simétrico en la insuficiencia mitral funcional de la miocardiopatía dilatada. En nuestro estudio, entre los pacientes del grupo con una insuficiencia mitral existente previa al infarto agudo de miocardio, observamos un volumen telediastólico del ventrículo izquierdo después del infarto agudo de miocardio, mayor que el previo registrado con anterioridad al infarto agudo de miocardio. Los valores del diámetro telediástólico del ventrículo izquierdo en el Grupo 1, con insuficiencia mitral pre-existente, previos al infarto agudo de miocardio fueron de 44,2+/-7,1 mm, y de 43,2+/-4,5 mm en el Grupo 2, sin insuficiencia mitral previa, (p = 0.5). Posteriormente al infarto agudo de miocardio, el diámetro telediástólico del ventrículo izquierdo en el Grupo 1 fue de 54,9+/-4,7 mm, y de 48,1+/-5,6 mm en el Grupo 2, (p<0.001). En el control ecocardiográfico realizado a largo plazo, se midió un diámetro telediástólico del ventrículo izquierdo en el Grupo 1, de 58+/5,1 y de 49,2+/6 mm en el Grupo 2, (p<0.001). Como observamos de la lectura de estos datos, el aumento del diámetro telediástólico del ventrículo izquierdo que se registró en los pacientes con una regurgitación mitral previa a un primer infarto agudo de miocardio, tanto en periodo inicial tras el infarto agudo de miocardio, como en el seguimiento a largo plazo, fue el único parámetro ecocardiográfico con un valor predictivo significativo para el aumento de la mortalidad de dichos pacientes. No ocurrió lo mismo con el aumento del diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, que no se asoció de manera significativa con un empeoramiento de la supervivencia. Los valores del diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, previos al infarto agudo de miocardio, en el Grupo 1 fueron de 28,8+/-8,6 mm, y de 25,4+/-5,3 mm. en el Grupo 2, (p = 0.3). Los valores del diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, posteriores al infarto agudo de miocardio, en el Grupo 1 fueron de 33,3+/-6,6 mm, y de 32,2+/-7,3 mm en el Grupo 2, (p = 0.7). En el control ecocardiográfico realizado a largo plazo, se midió un diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo en el Grupo 1, de 34+/5,4 y de 34+/6,3 mm en el Grupo 2, (p= 0.7). Con respecto a la significancia e implicación de la enfermedad coronaria en el remodelado del ventrículo izquierdo de los pacientes de ambos grupos, observamos que las variables relacionadas con la cardiopatía isquémica, que incluian su extensión y el número de vasos enfermos, eran similares entre los diferentes integrantes del estudio, tanto en aquellos con regurgitación mitral asociada como en los que no la tenían. Por lo que se refiere a la enfermedad de arteria coronaria de 1 solo vaso, había 9 pacientes en el Grupo 1, y 10 en el Grupo 2; enfermedad de arteria coronaria de 2 vasos, 7 pacientes en el Grupo 1 y 6 en el Grupo 2; enfermedad de arteria coronaria de 3 vasos 10 pacientes en el Grupo 1 y 6 en el Grupo 2. Destacamos el hecho de que las estrategias de reperfusión empleadas, tanto mecánicas como farmacológicas, fueron similares en ambos grupos. Se realizó trombolisis farmacológica en 13 pacientes del Grupo 1, y en 11 del Grupo 2. Se llevó a cabo dilatación de la arteria responsable con angioplastia primaria en 15 pacientes del Grupo 1, y en 8 pacientes del Grupo 2. No se realizó revascularización aguda de ningún tipo, en 14 pacientes del Grupo 1, y en 7 pacientes del Grupo 2. La localización del infarto agudo de miocardio fue anterior en 19 pacientes del Grupo1, y en 13 del Grupo 2. La localización del infarto agudo de miocardio fue inferior en 23 pacientes del Grupo1, y en 13 del Grupo 2. De la misma manera, la extensión del infarto agudo de miocardio, evaluada mediante la determinación de los valores picos de la enzima creatin fosfocinasa, fue similar en ambos grupos: 368+/-156 U/l en el Grupo 1, y 410+/-172 U/l en el Grupo 2; P=0.02. Apoyándonos en estos datos obtenidos, podemos afirmar que las diferencias registradas en los valores de los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdo tras sufrir un infarto agudo de miocardio, tienen una fuerte asociación con la presencia, ó ausencia de una regurgitación mitral previa al infarto agudo de miocardio. La regurgitación mitral, incluso la de grado ligero, podría ser la causa de un mayor agrandamiento de los diámetros del ventrículo izquierdo entre los pacientes del Grupo1, al compararse con los individuos del Grupo 2. Esta mayor dilatación del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo tras el infarto agudo de miocardio, objetivada en los pacientes con una regurgitación mitral pre-existente, podría haber jugado un importante papel en el peor pronóstico de dichos pacientes. Igualmente, la presencia misma de una regurgitación mitral podría dilatar el ventrículo izquierdo, y la propia regurgitación mitral se retroalimentaría, aumentando su grado de severidad al depender de una dilatación adicional del ventrículo izquierdo que alteraría el balance existente entre los velos mitrales, y causaría un incremento en la severidad de la regurgitación mitral. Así, de esta manera, la presencia de diámetros del ventrículo izquierdo más grandes, en el grupo de pacientes con regurgitación mitral pre-existente, indica la implicación de la regurgitación mitral en el remodelado de la geometría del ventrículo izquierdo. La propia regurgitación mitral origina un aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo(278,279,285,291) mayor que el inicial originado por el remodelado que sigue a un infarto agudo de miocardio(269). Altera la hemodinámica ventricular, ejerciendo un efecto deletéreo sobre la función del ventrículo izquierdo, y según Palmieri,(260) además elevaría el gasto bioenergético miocárdico global. Lo que implicaría un pronóstico más sombrío en este grupo de población. Un hallazgo similar, que apoya nuestra afirmación, se objetivo con anterioridad en un subestudio del estudio LIFE(261) en pacientes hipertensos. En este subestudio se demuestra como la presencia de la propia regurgitación mitral acentúa el remodelado del ventrículo izquierdo originado per se por la presencia de hipertensión arterial, lo que implica de manera secundaria una disfunción del ventrículo izquierdo. En este artículo se observó que los pacientes hipertensos con regurgitación mitral moderada, al compararlos con los pacientes hipertensos sin regurgitación mitral asociada, tenían una prevalencia más alta de hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, diámetros más grandes del ventrículo izquierdo, un mayor volumen latido, y un mayor aumento de la masa cardiaca total y de la masa indexada para la superficie corporal. Este tipo de hipertrofia no tiene relación con la gravedad de los parámetros hemodinámicos de la hipertensión como son el gasto cardiaco, las resistencias periféricas totales, la presión de pulso o el volumen latido. Esto indica que las diferencias en la geometría del ventrículo izquierdo no son debidas a la severidad hemodinámica de la hipertensión, sino al grado de severidad de la regurgitación mitral. Los pacientes hipertensos con regurgitación mitral ligera ¿moderada tienen además cambios estructurales adicionales como son el aumento del tamaño de la aurícula izquierda, y cambios funcionales que pueden afectar al pronóstico y evolución de la enfermedad. En nuestro trabajo calculamos la fracción de eyección mediante el método modificado de Simpson. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo previa al infarto agudo de miocardio era del 59.5+/-4% en el Grupo 1, y del 60.6+/-5.4% en el Grupo 2 (P = 0.6). Posteriormente en la evaluación realizada tras el infarto agudo de miocardio, los nuevos valores de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo arrojaron unos valores de 46.1+/-12 % en el Grupo 1, y del 43.3+/-4.5% en el Grupo 2 (P = 0.2). Como observamos, no existen diferencias estadísticamente significativas en los valores de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo obtenidos antes y después del infarto agudo de miocardio en los pacientes con o sin existencia de regurgitación mitral previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio. Ambos resultados son comparables en ambos grupos. Basados en estos datos obtenidos de nuestra investigación, afirmamos que el peor pronóstico que confiere la existencia de una regurgitación mitral previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio, no viene determinado ni por una mayor extensión del tamaño del infarto agudo de miocardio, ni por una peor función basal del ventrículo izquierdo. Esto nos permite afirmar como la regurgitación mitral previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio se convierte en un marcador pronóstico independiente en la evolución de la enfermedad. Con respecto a la influencia que ejerce la depresión de la función ventricular izquierda en la génesis de la regurgitación mitral, se ha comprobado en la literatura científica, que la disminución de la función ventricular izquierda que no se acompaña de dilatación del ventrículo izquierdo no se traduce en una regurgitación mitral significativa. (11,28,37,45,46,57,101,190,191,239,240,243,245,252,258,259,262). La regurgitación mitral de grado significativo se debe asociar con un desplazamiento de los músculos papilares, una dilatación del anillo mitral, y posiblemente con una reducción en las fuerzas de cierre de los velos mitrales. (4,8,9,10,14,15,16,19,20,26,30,52,54,65,77,83,95,105,133,135,137,141) En lo que concierne a nuestro estudio, en ambos grupos pertenecientes al estudio se registró un incremento en la severidad del grado de la regurgitación mitral después de sufrir un primer episodio de infarto agudo de miocardio; pero en un grado mayor (aunque no significativamente) en el Grupo 2. Tras el infarto agudo de miocardio, el número de pacientes con regurgitación mitral de grado I en el Grupo 1 era de 19 pacientes, y de 21 pacientes en el Grupo 2; regurgitación mitral grado II/III 17 pacientes en el Grupo 1, y 5 pacientes en el Grupo 2; regurgitación mitral grado IV 6 pacientes en el Grupo 1, y 0 pacientes en el Grupo 2. No obstante, el número total absoluto de pacientes con empeoramiento de la regurgitación mitral fue de 9 pacientes en el Grupo 1, y de 11 en el Grupo 2 (p = 0.5). El hecho de que ambos grupos tuvieran fracciones de eyección previas similares, nos hace plantearnos la duda de si la contractilidad no estaría más afectada en el Grupo1. Para realizar esta afirmación, nos basamos en el hecho de que la presencia de regurgitación mitral tiende a incrementar el cálculo de la fracción de eyección, la cual es muy dependiente de la postcarga.(1,13,70,88,100,104,116,117,119,123,124,125,129,130,142,190,219,224) Una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más alta, en el contexto de una sobrecarga aguda de volumen del ventrículo izquierdo secundaria a la presencia de regurgitación mitral que ocurre de manera temprana en el transcurso de un infarto agudo de miocardio, puede enmascarar la verdadera extensión del daño miocárdico. La fracción de eyección es un índice de la contractilidad miocárdica que se correlaciona de manera inversa con la postcarga. Los pacientes que presentan una regurgitación mitral, y por ende una postcarga del ventrículo izquierdo reducida, a menudo exhiben una elevación de los índices de la fracción de eyección con respecto a la contractilidad miocárdica. De esta manera, en los casos de regurgitación mitral con unos valores normales de los índices de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que traducen el rendimiento miocárdico, pueden de hecho reflejar una función miocárdica alterada. Dado que, en nuestro estudio, no se objetivaron diferencias significativas en relación a la cuantía de la fracción de eyección entre los pacientes pertenecientes a ambos grupos del estudio, el hecho de que existiese un mayor número de pacientes en una peor clase funcional para la disnea (NYHA III-IV ) en el grupo con regurgitación mitral pre-existente, reflejaría una peor función del ventrículo izquierdo que ha pasado desapercibida en aquellos pacientes con una regurgitación mitral previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio. Había 14 pacientes en el Grupo 1 con una clase NYHA III-IV previamente al infarto agudo de miocardio, y 8 pacientes en el Grupo 2 (p=0.8). Posteriormente al infarto agudo de miocardio, había 29 pacientes en el Grupo 1 con una clase NYHA III-IV, y 19 pacientes en el Grupo 2 (p=0.1). En total, hubo un empeoramiento de la clase NYHA en 25 pacientes del Grupo 1 y en 18 pacientes del Grupo 2 (p=0.3). La supervivencia en los pacientes con regurgitación mitral tiene una amplia variación, el rango varía entre el 27 - 97% a los cinco años. La muerte súbita es un evento catastrófico, que es responsable de aproximadamente la cuarta parte de las muertes que ocurre en pacientes con regurgitación mitral bajo tratamiento médico. La mayoría de las muertes súbitas ocurren en pacientes con ninguno o mínimos síntomas, y fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. La tasa de muerte súbita es del 1.8% / año del global, incluso en pacientes sin factores de riesgo es del 0.8% / año. Estos datos desvelan la frecuente infravaloración de la severidad de la regurgitación mitral, y sugieren que la cirugía debería ser considerada de manera temprana en el curso de la enfermedad. El concepto de esperar a que aparezcan signos de declinación temprana de la función del ventrículo izquierdo (20,88,130) se asocia con un notable riesgo de ¿inesperada¿ disfunción del ventrículo izquierdo, y solo se admite cuando la regurgitación mitral no es lo suficientemente severa para indicar una cirugía inmediata, o el riesgo operatorio es muy alto, o las oportunidades de reparación valvular son bajas. Incluso en el privilegiado grupo de pacientes con una fracción de eyección mayor del 60%, donde la supervivencia no difiere de la esperada para los grupos-control sanos de su edad, los pacientes operados en un estadio temprano con síntomas mínimos tienen una supervivencia mejor que los pacientes con síntomas severos(12,20,88,130,138,190,225,226,244) . Así, el hecho de demorar la cirugía esperando a la aparición de severa sintomatología se asocia con una incidencia más alta de complicaciones después de que se ha realizado la cirugía. Esperar a que aparezca fibrilación auricular y que persista mas de 3 meses antes de la cirugía se asocia con una alto riesgo de persistencia de la fibrilación auricular en el postoperatorio y de esta manera que se requiera anticoagulación a largo plazo. Contrariamente, la fibrilación auricular de reciente comienzo tiende a revertir a ritmo sinusal en el postoperatorio. Así, esperar a que ocurra fibrilación auricular preoperatoriamente se asocia con una morbilidad residual postoperatoria elevada. La cuantificación del grado de regurgitación mitral(125,143,144,150,152,154,156,157,161,163,233) es un predictor poderoso para el pronóstico clínico en los pacientes asintomáticos. Los pacientes con un orificio regurgitante efectivo de al menos 40 mm2 deberían ser considerados candidatos a cirugía de la válvula mitral en estadios tempranos de la evolución de la enfermedad. Según Kim HJ (264,265), los tests de ejercicio cardiopulmonares juegan un papel fundamental para evaluar el pronóstico y la clase funcional subjetiva pre-operatoria y predecir los resultados y la clase funcional postoperatoria de los pacientes intervenidos de regurgitación mitral. El consumo máximo de O2 (VO2max) y la duración máxima del ejercicio son parámetros excelentes para evaluar el pronóstico y la clase funcional. Los pacientes con un VO2 max ¿ 19.0 mL/kg/min tendrán un estado funcional mejor un año después de la cirugía. Con respecto al resto de los parámetros evaluados, la presencia de diabetes mellitus [38 (90,5%) pacientes en el Grupo 1 versus 14 (73%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.1], hipertensión [35 (83,3%) pacientes en el Grupo 1 versus 19 (73,1%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.1], la existencia de fibrilación auricular previa [9 (45,2) pacientes en el Grupo 1 versus 0 pacientes en el Grupo 2, p = 0.01), hipercolesterolemia [22 (52,4%) pacientes en el Grupo 1 versus 10 (38,5%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.2], tabaco [5 (11,9%) pacientes en el Grupo 1 versus 7 (26,9%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.2], enfermedad renal crónica [8 (19%) pacientes en el Grupo 1 versus 9 (34,6%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.8], EPOC [10 (23,8%) pacientes en el Grupo 1 versus 8 (30,8%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.7], enfermedad vascular periférica [1 (2,4%) pacientes en el Grupo 1 versus 0 pacientes en el Grupo 2, p = 0.4], ictus [3 (7,1%) pacientes en el Grupo 1 versus 3 (11,5%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.4], situación funcional NYHA, el porcentaje de la fracción de eyección, y el número de lesiones significativas en las arterias coronarias no ejercieron influencia sobre el pronóstico en esta población anciana. La edad, (76,8+/-9,3 en el Grupo 1 versus 74,4+/- 13,2 pacientes en el Grupo 2, p = 0.8), tampoco ejerció influencia sobre el pronóstico, aunque se observó una tendencia sobre su efecto en los resultados. Había una tendencia más marcada en la prevalencia de hipercolesterolemia, diabetes e hipertensión en el Grupo 1, así como también una mayor tendencia a la utilización de terapias con IECA [15 (57,7%) pacientes en el Grupo 1 versus 11 (42,3%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.1], o diuréticos, [20 (47,6%) pacientes en el Grupo 1 versus 10 (38,5%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.1], y a un menor uso de betabloqueantes [13 (31%) pacientes en el Grupo 1 versus 12 (46,2%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.1], nitratos [17 (40,5%) pacientes en el Grupo 1 versus 12 (46,2%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.3], y de trombolisis [13 (31%) pacientes en el Grupo 1 versus 11 (42,3%) pacientes en el Grupo 2, P=0.1]. El uso de calcio antagonistas fue similar en ambos grupos [13 (31%) pacientes en el Grupo 1 versus 8 (31%) pacientes en el Grupo 2, p = 0.7], No obstante, ninguno de los diferentes tratamientos médicos utilizados en el post-infarto agudo de miocardio ejerció influencia alguna sobre el pronóstico de los pacientes de ambos grupos. Interrelación de la regurgitación mitral con el remodelado de la aurícula izquierda y la inestabilidad eléctrica. Con respecto a los parámetros anteriormente mencionados, no se encontraron diferencias significativas entre los individuos de ambos grupos del estudio, excepto en la presencia de fibrilación auricular previa al primer episodio de infarto agudo de miocardio, que fue más frecuente en el Grupo1, -pacientes con regurgitación mitral pre-existente -, comparado con el Grupo 2 (21.4% versus 0%: p = 0.01). Mrozowska E (266), ha demostrado la relación que existe entre la severidad de la regurgitación mitral, el grado de dilatación auricular y la edad, con la aparición de fibrilación auricular. Estableció que los factores de riesgo asociados a la aparición de fibrilación auricular en la enfermedad de la válvula mitral son: la edad, el tamaño de la aurícula izquierda y la clase hemodinámica. En las valvulopatías orgánicas, la propia regurgitación mitral se retroalimenta produciendo un mayor grado de regurgitación mitral y una mayor dilatación auricular. Este fenómeno crea el substrato necesario para la génesis y perpetuación de la fibrilación auricular. La fibrilación auricular no es un hallazgo común cuando la dimensión de la aurícula izquierda es inferior a 40 mm. Dado que la fibrilación auricular habitualmente se acompaña de una aurícula izquierda dilatada, se debería haber esperado encontrar mayores dilataciones de la aurícula izquierda en el Grupo1, pero el tamaño de la aurícula izquierda medido mediante ecocardiografía fue similar entre los dos grupos a estudio ( 39,9 +/- 6 en el Grupo 1 versus 38,6+/-4,5 en el Grupo 2, p = 0.6). Los diámetros de la aurícula izquierda en el post infarto agudo de miocardio fueron 43 +/- 10 en el Grupo 1 versus 42,04 +/ -6,8 en el Grupo 2, p = 0.5). Como la fibrilación auricular estaba solo presente en el grupo con regurgitación mitral previa, manejamos la hipótesis de que la presencia de esta arritmia podría haber influido y haber desempeñado un papel fundamental tanto sobre los fenómenos embólicos acontecidos, como en los diferentes resultados obtenidos en ambos grupos. Esta afirmación está basada en el trabajo realizado por Ascione(267) , este autor encontró, analizando los resultados del subestudio ecocardiográfico Gissi-3(269), una asociación entre la regurgitación mitral significativa después de un primer episodio de infarto agudo de miocardio y la prevalencia de trombos en el ventrículo izquierdo. Como conclusión, que extraemos derivada de este estudio, es que la trombosis del ventrículo izquierdo no está disminuida, e incluso puede estar incrementada por la presencia de regurgitación mitral de grado moderado-severo después de un episodio de infarto agudo de miocardio. Según Duran NE(270), La fibrilación auricular es un hallazgo más frecuente en la valvulopatía mitral reumática, que en los pacientes con regurgitación mitral de origen isquémico. Los modelos de fibrilación auricular en estas dos entidades presentan diferencias significativas. El sexo femenino, el diámetro de la aurícula izquierda, el tamaño de la aurícula derecha y la coexistencia de regurgitación mitral con estenosis mitral son factores de riesgo independientes que influyen en la aparición de fibrilación auricular en los modelos de regurgitación mitral de etiología reumática. En cambio, ninguna de estas variables son marcadores pronósticos para la génesis de fibrilación auricular en los pacientes con insuficiencia mitral de origen isquémico. Según Rossi A(271,272), el volumen de la aurícula izquierda se asocia de manera significativa con al grado de regurgitación mitral, con el remodelado del ventrículo izquierdo y con la disfunción diastólica. Es un factor de riesgo y un marcador pronóstico independiente para la supervivencia en los pacientes con regurgitación mitral. Los pacientes con un volumen de aurícula izquierda mayor de 68,5 ml/m, tienen una tasa de riesgo 3,8 veces mayor. Como se ha comentado anteriormente la regurgitación mitral promueve la dilatación auricular. Esta dilatación auricular se asocia con el hallazgo histológico de remodelado ultraestructural de la aurícula, y el fenómeno de ausencia de remodelado reverso ultraestructural. Este remodelado es el responsable en última instancia de la fibrosis auricular, y por lo tanto del inicio como de la perpetuación de la inestabilidad eléctrica auricular que conduce a la fibrilación auricular en la regurgitación mitral. Su origen es la estimulación de la actividad neurohormonal, y la depleción de fosfatos de alta energía desencadenada por la insuficiencia mitral. Aumenta los niveles plasmáticos del factor von Willebrand (283) - un marcador establecido para el daño endotelial-, originando cambios potencialmente trombogénicos mas comúnmente en la orejuela izquierda, e indicaría de manera indirecta una afectación trombogénica más extensa que incluiría la disfunción endotelial de las arterias coronarias. Los cambios anatómicos originados en la arquitectura del miocardio, con la aparición consecuente de fibrosis miocárdica(67) y daños ultraestructurales, pueden predisponer a la génesis de arritmias cardiacas(122,128,,258,266,270,281, 270,294,295,296,297). Esta puede ser la razón que explicaría por qué la terapia con resincronización ventricular potencialmente podría ser de utilidad para influir en los resultados a largo plazo en este tipo de pacientes, tanto en las miocardiopatías dilatadas de etiología isquémica como en las no isquémicas Conexión existente entre la regurgitación mitral y la activación del sistema neurohormonal, el sistema neurovegetativo y las citoquinas. Basándonos en la revisión de la bibliografía(245, 273-289,293), destacamos el hecho de como la regurgitación mitral crónica promueve el desarrollo de una cascada inflamatoria(273,277,289), con la expresión de diferentes citoquinas, y una alteración de la función autonómica y de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, que en última instancia desencadena un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva. Este proceso está ligado a una serie de alteraciones moleculares y sistémicas, que se acompañan de un proceso fibrótico(67 ) progresivo que origina un remodelado ultraestructural, eléctrico y morfológico tanto de las aurículas y de las orejuelas, como de los ventrículos. Siendo responsable en última instancia de la dilatación del ventrículo izquierdo, y de un fenómeno de reconstrucción vascular que implicaría incluso a la vasculatura coronaria. Hay una activación de un gran número de sistemas neurohormonales, siendo uno de la expresión positiva de células PCNA y alpha-SMA con un fenotipo proliferativo. Se ha relacionado en varios trabajos, como los de Dell¿Italia LJ. (290,291,292), la conexión existente entre la regurgitación mitral con el sistema renina-angiotensina como un ejemplo típico de activación tisular. Otras citoquinas implicadas son: la Cardiotrofina-1 que estimula la unión en serie de las unidades de los sarcómeros en los cardiomiocitos resultando en una hipertrofia excéntrica y dilatación del ventrículo izquierdo. El IGF-1 (factor de crecimiento insulina-like ¿ 1) es otra de las citoquinas que tiene efectos sobre la masa y la función cardiaca, y juega un importante papel en la regulación del tono vascular. La regurgitación mitral ocasiona un aumento de la expresión de la proteína citoesquelética Beta-actina, -co-localizada con el factor von Willebrand(283), un marcador celular específico del endotelio-, predominantemente en las células intersticiales cardiacas, incluyendo las células endoteliales. Es una importante mediadora del crecimiento, señalización, migración, y remodelado celular del sistema cardiovascular. Hay un aumento de la actividad de las metaloproteinasas(277) de la matriz, y de la degradación de la matriz extracelular, contribuyendo a un adverso remodelado del ventrículo izquierdo. Los niveles séricos del factor-¿ de necrosis tumoral cardiaca (TNF-¿) y los niveles de receptores de TNF-¿ se incrementan y se correlaciona de manera directa con el deterioro de la clase funcional NYHA, incluso en aquellos casos de descompensación cardiaca temprana. La activación del sistema nervioso simpático se relaciona con un incremento en las dimensiones telesistólicas, y con una disminución de la funcionalidad del ventrículo izquierdo. La norepinefrina(275,280) liberada en el espacio intersticial del corazón, por el sistema nervioso simpático, está relacionada directamente con el volumen telesistólico e inversamente con la fracción de eyección y los valores de elastancia telesistólicos y el trabajo sistólico. Asimismo, existe una asociación entre los niveles de los péptidos natriuréticos (118,274,284,288) plasmáticos y la severidad de los síntomas originados por la regurgitación mitral. Este proceso fibrótico(67) es responsable de la inestabilidad eléctrica auricular que conduce a la fibrilación auricular(122,128,,258,266,270,281, 270,294,295,246). Así mismo, la regurgitación mitral origina cambios asociados en la función plaquetaria, y un defecto cualitativo de la composición multimérica del factor de von Willebrand (283).Aumentan los niveles plasmáticos del factor von Willebrand - un marcador establecido para el daño endotelial-, originándose cambios potencialmente trombogénicos mas comúnmente en la orejuela izquierda. Se registra un aumento de la actividad de la coagulación sistémica con valores más altos del complejo trombina-antitrombina III. Estos trastornos producen alteraciones del sistema de la coagulación. Incluso la regurgitación mitral ligera se asocia con una prevalencia más alta de episodios trombóticos y tromboembólicos. Se origina un remodelado ventricular(275,285,286) y una dilatación del ventrículo izquierdo, originando un aumento compensatorio de la masa cardiaca que incrementa el consumo de oxígeno miocárdico. La angiotensina II (289,290,291,292) y la bradiquinina alteran la función endotelial pulmonar y son responsables de la vasoconstricción vascular. Disminuye la concentración plasmática de óxido nítrico, promoviendo el desarrollo temprano de disfunción endotelial en el transcurso de la enfermedad Insuficiencia mitral previa a un primer infarto agudo de miocardio y mortalidad cardiovascular. En relación con la mortalidad cardiovascular, hubo un empeoramiento en el pronóstico a corto (2 semanas), y a largo plazo en el Grupo 1 (40.5 versus 11.5%), a pesar de una incidencia similar de fallo cardiaco, e infarto agudo de miocardio en ambos grupos¿. En el seguimiento a corto plazo a los 5 días, se registraron 6 éxitus en el Grupo 1, y 0 en el Grupo 2 (p=0.075), ¡la mayoría de los pacientes murieron súbitamente! Durante el seguimiento realizado a largo plazo de 490 días, se registró una incidencia del 28.6% de muerte súbita (33% en los supervivientes a largo plazo) en el grupo con regurgitación mitral previa a un infarto agudo de miocardio. En el seguimiento a largo plazo, 17 pacientes murieron en el Grupo 1 (40.5%) y 3 en el Grupo 2 (11.5%) (p=0.011). La supervivencia media fue de 869+/-100 y de 1484+/-98 días en los Grupos 1 y 2 respectivamente (Log rank p=0.016). En el análisis multivariante de Cox, la existencia de insuficiencia mitral previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio también fue un factor pronóstico. Otra razón para explicar la diferente evolución de los pacientes podría resultar de la diferente severidad de las lesiones de las arterias coronarias, y/o la existencia de una mayor cuantía de estenosis proximales en el grupo con regurgitación mitral de origen degenerativo. . Papel pronóstico de la Insuficiencia mitral previa a un primer infarto agudo de miocardio. Llamamos la atención sobre la poderosa influencia que ejerce la regurgitación mitral sobre el pronóstico de los pacientes como marcador de riesgo estadísticamente significativo, ya que la totalidad de las muertes se observaron en el grupo con regurgitación mitral previa al infarto agudo de miocardio. No se observó ningún caso de exitus entre el grupo de pacientes con ausencia de regurgitación mitral previa al infarto agudo de miocardio., esto convierte a la insuficiencia mitral en un predictor significativo de cara al pronóstico de los pacientes. La presencia de regurgitación mitral de grado moderado a severo parece que identifica a un subgrupo de pacientes que tienen un mayor riesgo potencial de sufrir complicaciones. A menudo, progresan de manera temprana a una situación clínica de insuficiencia cardiaca congestiva debido a una disfunción irreversible del ventrículo izquierdo. Esta situación clínica que se crea secundariamente se asocia a un riesgo elevado de muerte súbita cardiaca. Este hecho, enfatiza la importancia que tiene la regurgitación mitral previa a un infarto agudo de miocardio como marcador de pronóstico adverso, y sugiere la necesidad de realizar una cautelosa aproximación en el manejo clínico y seguimiento(18,24,25) de este subgrupo de pacientes, especialmente en el periodo posterior al sufrimiento de un evento isquémico de la magnitud de un infarto agudo de miocardio. Basándonos en nuestros resultados y en la revisión de la literatura científica publicada podríamos estimar que la relevancia del papel que desempeña la regurgitación mitral estaría determinada por las siguientes afirmaciones: La presencia de una insuficiencia mitral previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio podría haber supuesto una carga adicional a un ventrículo izquierdo, ya de por si estresado por una enfermedad isquémica coronaria presente no detectada. Asimismo, según la ley de Laplace, la regurgitación mitral al originar un remodelado ventricular y una dilatación del ventrículo izquierdo incrementa el estrés parietal y de manera secundaria el consumo de oxigeno, al aumentar el radio del ventrículo izquierdo sin un aumento compensatorio del espesor parietal. De hecho, la presencia de regurgitación mitral se acompañan de una respuesta neurohormonal (245,273-289,293), que origina proceso fibrótico progresivo, y de reconstrucción vascular. Se originan cambios asociados en la función plaquetaria, y un defecto cualitativo de la composición multimérica del factor de von Willebrand(283). La presencia de regurgitación mitral podría haber tenido una influencia primordial en el cálculo real de la función del ventrículo izquierdo, en términos de fracción de eyección, sobrevalorando y encubriendo el verdadero daño miocárdico subyacente. La regurgitación mitral altera la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Origina una disminución de la reserva contráctil, mediante el aumento de los gradientes de strain transmurales durante la sístole y por la alteración del llenado diastólico. Esto implica una disminución significativa de la función del ventrículo izquierdo (275,285,286,289,290,291,292) que pasa inadvertida hasta la aparición de síntomas en un estadio tardío. La ecocardiografía de estrés es una técnica útil para identificar a un subgrupo de pacientes con regurgitación mitral de alto riesgo con disfunción sistólica latente del ventrículo izquierdo. La cuantificación del grado de regurgitación mitral es un predictor poderoso para el pronóstico clínico en los pacientes asintomáticos. Las pruebas de esfuerzo (264,265) juegan un papel fundamental para evaluar el pronóstico y la clase funcional subjetiva. La regurgitación mitral provoca una sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo(275,285,286,289,290,291,292) que secundariamente deteriora la función diastólica del ventrículo izquierdo y derecho, lo que se refleja en un alargamiento de la relajación y en una redistribución del llenado del ventrículo derecho en telediástole. Es responsable así mismo, de la disfunción regional del ventrículo izquierdo, e incluso ocasiona una disfunción sistólica de la orejuela izquierda. Papel pronóstico de la fibrilación auricular. Con respecto al papel de la fibrilación auricular(122,128,164,258,266,269,270,281, 270,294,295,246), es un dato que probablemente podría haber alcanzado una significancia estadística si el grupo de estudio hubiera sido más amplio. Lo mismo ocurre con otra variable, como es la presencia de enfermedad multivaso. Se requiere la realización de estudios a mayor escala para la valoración de estas dos variables. En resumen, siempre deberíamos observar cuidadosamente los hallazgos de un ecocardiograma rutinario, en especial si se trata de una regurgitación mitral en el contexto de una cardiopatía isquémica(44). A la hora de realizar la estratificación de riesgo de los pacientes que han sufrido un primer episodio de infarto agudo de miocardio, se debería dar más importancia al hallazgo de una regurgitación mitral orgánica. Los resultados de nuestro trabajo nos obligan a recomendar una cuidadosa evaluación de la fracción de eyección en las exploraciones rutinarias de los pacientes que presentan una regurgitación mitral de grado significativo. Estos pacientes deberían ser estudiados, probablemente, de manera más exhaustiva en términos de prevención de la muerte cardiaca súbita. Se debería llevar a cabo un estudio prospectivo sobre pacientes con enfermedad orgánica mitral degenerativa y regurgitación mitral asociada para evaluar con qué frecuencia desarrollan un infarto agudo de miocardio, y si la importancia de su presencia, per se, sería un predictor independiente significativo de mortalidad. Si fuera de este modo, se debería hacer un seguimiento a estos pacientes más cuidadoso, y más agresivo, durante el episodio agudo, e incluso en el seguimiento a largo plazo. Conclusiones 1.- La insuficiencia mitral previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio,- incluso la de grado ligero-, no es un espectador inocente de la cardiopatía isquémica, sino un marcador de mal pronóstico y mala evolución a corto y largo plazo en los pacientes que han sufrido un primer episodio de infarto agudo de miocardio. La regurgitación mitral tiene relación directa con la dilatación del ventrículo izquierdo, lo que puede ocasionar una alteración en la hemodinámica ventricular y un aumento no compensado del estrés parietal del ventrículo izquierdo. Esta observación es independiente de otros parámetros basales o de estrategias de reperfusión empleadas. 2.- Los pacientes que padecen insuficiencia mitral degenerativa previa a un primer episodio de infarto agudo de miocardio, muestran un aumento del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo más acentuado. Su presencia aumenta hasta 3.8 veces de la probabilidad de muerte. 3.- Los pacientes que presentan regurgitación mitral de grado moderado a severo progresan frecuentemente a una situación clínica de insuficiencia cardiaca congestiva debido a la disfunción irreversible del ventrículo izquierdo. Esta situación clínica, que se origina secundariamente, se asocia a un riesgo elevado de muerte súbita cardiaca. 4.- En el estudio que hemos presentado, la ausencia de una diferencia estadísticamente significativa en el análisis del pronóstico de varios grados de regurgitación mitral puede deberse al número de pacientes enrolados. Si el grupo de estudio hubiera sido más amplio, es probable que algunas variables, como la presencia de enfermedad multivaso o la existencia de fibrilación auricular, hubieran alcanzado una significancia estadística. 5.- La extensión del tamaño del infarto, evaluado mediante el pico máximo enzimático de los valores de creatin fosfocinasa, fue similar tanto en pacientes con insuficiencia mitral orgánica previa al infarto agudo de miocardio (Grupo 1), como en aquellos pacientes sin insuficiencia mitral previa (Grupo 2). De ahí que las diferencias existentes en los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdo están estrechamente relacionadas con la ausencia o la presencia de una regurgitación mitral previa a un infarto agudo de miocardio. 6.- Los resultados de este estudio demuestran que tanto el tamaño del área afectada por un infarto agudo de miocardio, como una mala función sistólica del ventrículo izquierdo no influyen directamente en el pronóstico de los pacientes. El factor que determina la evolución de los pacientes que han sufrido un primer episodio de infarto agudo de miocardio es la regurgitación mitral pre-existente. 7.- No se detectaron diferencias significativas con respecto a la función sistólica del ventrículo izquierdo entre los pacientes con presencia o ausencia de regurgitación mitral pre-existente. Tampoco se observaron diferencias significativas visibles en la fracción de eyección post- infarto agudo de miocardio en los diferentes grupos. Sin embargo, el hecho de que hubiera más pacientes con peor clase funcional NYHA III-IV en el grupo de pacientes con regurgitación mitral pre-existente previa al infarto agudo de miocardio, podría deberse a una mala función del ventrículo izquierdo no detectada con anterioridad. 8. Tomando en cuenta lo anterior, la elección del tratamiento que debe seguir un paciente que ha sufrido un primer episodio de infarto agudo de miocardio debe tener en consideración la existencia previa de una regurgitación mitral de etiología orgánica, incluso la de grado ligero, considerada como un parámetro de mal pronóstico y un marcador de riesgo con significancia estadística. 9. Dado que este tipo de pacientes requiriere de una evaluación y de un tratamiento más preciso y dirigido, su pronta identificación es indispensable para una optimización de los recursos sanitarios. Bibliografía 1. Fann JI, Ingels NB Jr, Miller DC. ¿Pathophysiology of mitral valve disease.¿ In LH Conh (Editor) (Edmunds LH Jr,). 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