Comparación de la eficacia de dos algoritmos de estimulación antitaquicardia para taquicardias ventriculares rápidas en pacientes portadores de desfibrilador automático implantable

Resum

Varios trabajos han demostrado la utilidad de la estimulación antitaquicardia en taquicardias ventriculares rápidas (longitud de ciclo menor de 320 ms). El ensayo PainFREE RX II fue el primer estudio aleatorizado específico de taquicardias ventriculares rápidas que demostró la eficacia y seguridad de su algoritmo, que consistía en una ráfaga de 8 impulsos con un acoplamiento del 88%. Este esquema es el que se ha extendido de forma generalizada y el que se programa en la mayoría de los centros en los que utilizan estimulación antitaquicardia en la zona de taquicardias ventriculares rápidas. Sin embargo, no ha sido hasta los últimos años, cuando se ha intentado encontrar un esquema alternativo útil y se ha realizado comparaciones con estas alternativas. El ensayo ADVANCE-D ha sido el único que ha sido capaz de encontrar un algoritmo con una eficacia similar, e incluso superior en algún subgrupo determinado. El objetivo de nuestro trabajo, fue comparar la eficacia y seguridad de dos modalidades de estimulación antitaquicardia en taquicardias ventriculares rápidas, con un punto de corte más estricto que en trabajos previos (200-250 lpm), analizar la incidencia de TVR, los predictores de desarrollo de la misma y los predictores de eficacia de la estimulación antitaquicardia. Las modalidades analizadas eran el esquema clásico propuesto por el PainFREE II (modalidad A: ráfaga de 8 impulsos al 88%) con una modalidad alternativa de probada eficacia y seguridad en un ensayo previo (modalidad B: ráfaga de 15 impulsos al 91%). Cada esquema fue programado en todos los pacientes incluidos en dos cohortes prospectivas y coetáneas (cohorte A: 138 pacientes, B: 100 pacientes). No hubo diferencias en las principales variables clínicas entre las cohortes. El análisis de eficacia, seguridad y de predictores fue ajustado por el número de episodios por paciente (análisis GEE). La incidencia de TVR fue 21,7% en la cohorte A y 21% en la cohorte B. Una mejor función ventricular y la indicación como prevención primaria se identificaron como factores protectores para el desarrollo de TVR en el seguimiento. Durante el seguimiento (media 26±11 meses), 30 pacientes presentaron 168 TVR tratadas en la cohorte A (mediana: 2 TVR/paciente, rango intercuartílico 1-3) y 21 pacientes tuvieron 101 TVR en la cohorte B (mediana: 2 TVR/paciente, rango intercuartílico 1-4,75). No había diferencias entre las características clínicas de los pacientes de cada cohorte ni entre la longitud de ciclo de las taquicardias desarrolladas en cada grupo. La modalidad B terminó más episodios que la modalidad A (porcentaje ajustado 87,6% vs 75,1%; p=0,03). No hubo diferencias en el porcentaje de aceleración (19% ajustado en B vs 6.7% en A; p=0,2) o en el de síncopes (mismos porcentajes y nivel de significación estadística). Tampoco hubo diferencias entre la longitud de ciclo de los episodios en los que la estimulación antitaquicardia fue eficaz y en los que fracasó. A pesar de que en el análisis crudo se determinaron varios factores predictores de eficacia de la estimulación antitaquicardia, probablemente influidos por el peso de pacientes con múltiples episodios, no se encontraron factores predictores de eficacia de la estimulación antitaquicardia en el análisis ajustado. La estimulación antitaquicardia fue por tanto extraordinariamente eficaz en nuestra serie en el grupo de taquicardias ventriculares rápidas y un esquema con más pulsos y mayor acoplamiento que el usado en los ensayos PainFREE fue el más eficaz en terminarlas.