Cribado neonatal de hiperplasia suprarrenal congénita debida al déficit de 21-hidroxilasaoptimización, experiencia y factores perinatales influyentes

Resumo

Para el cribado neonatal de la Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) existen ciertas controversias que hacen que esta enfermedad no se integre de forma completa en los programas de cribado neonatal. Algunas de estas limitaciones son: -hay casos en los que la manifestación clínica es anterior al resultado del cribado neonatal, -el ensayo realizado para la cuantificación del biomarcador utilizado, 17-hidroxiprogesterona (17OHP), presenta baja especificidad del anticuerpo y una elevada reactividad cruzada con otras hormonas presentes en la sangre del neonato. -el biomarcador muestra una gran variabilidad y una tasa elevada de falsos positivos, particularmente en recién nacidos pretérmino, neonatos de bajo peso y recién nacidos enfermos. La razón de que existan estos niveles más elevados de 17OHP en prematuros no está totalmente explicada. Existen publicaciones que indican que puede ser atribuible a la inmadurez de la función suprarrenal, a una función renal más pobre como resultado de la inmadurez fetal o a los mayores niveles de ACTH que presentan este grupo de neonatos como resultado del estrés que sufren. El problema de esta peculiaridad en los recién nacidos pretérmino, se refleja en la reducción de la especificidad del programa de cribado en este grupo, incrementándose así los costes tanto económicos (debido a la repetición de pruebas y a la batería de análisis que se tienen que realizar para la confirmación de la enfermedad) como emocionales, para la familia del recién nacido ante el estrés que provoca la incertidumbre de si su hijo sufre o no la enfermedad y la odisea diagnóstica a la que se tienen que someter hasta que finalmente se confirma o no. Estas han sido hasta ahora las principales razones de la incompleta introducción de los programas de cribado neonatal de la HSC. El porcentaje de falsos positivos en prematuros se puede reducir ajustando el punto de corte de 17OHP según peso o edad gestacional (EG) al nacimiento, pero aún así se sigue observando gran variabilidad en los niveles de 17OHP para este grupo de recién nacidos. Por lo tanto, es importante conocer las causas que provocan la elevación de los niveles de 17OHP en prematuros y de qué forma influyen en sus concentraciones para poder optimizar el programa de cribado neonatal y reducir el porcentaje de falsos positivos evitando así los problemas que esto conlleva, asegurando que este aumento de especificidad no traiga consigo una disminución en la sensibilidad del programa, lo que provocaría que algún recién nacido realmente enfermo no se detectase a través del cribado neonatal. Otro factor que puede interferir en el cribado neonatal de la HSC es el tratamiento prenatal con corticoides en madres que presentan amenaza de parto prematuro, ya que los corticoides son supresores del eje HHS. En 1994, The National Institute of Health publicó un documento consenso sobre los beneficios de la administración prenatal de corticosteroides para inducir la maduración pulmonar en la prevención del síndrome de distress respiratorio en los recién nacidos prematuros. El tratamiento prenatal con dexametasona en niñas que padecen HSC para evitar la virilización, tiene gran éxito al ser un supresor eficaz de la función adrenal fetal. Dado que la betametasona y la dexametasona tienen capacidad similar de atravesar la placenta, el uso de betametasona en los casos de parto prematuro podría reducir los niveles de 17OHP y provocar falsos negativos en el cribado neonatal de HSC. Para intentar solventar todos estos motivos por los que la HSC no se integra de forma total en los programas de cribado neonatal se desarrolló este trabajo. El objetivo principal consistió en optimizar el programa de cribado neonatal para HSC de nuestro medio, ajustando correctamente los puntos de corte de 17OHP y analizando la influencia de diversos factores perinatales en los niveles de 17OHP de recién nacidos sometidos a cribado neonatal de HSC. Tras un laborioso trabajo estadístico, se demostró que la EG proporcionaba un mayor rendimiento diagnóstico que el peso, por lo tanto, se fijaron los puntos de corte de la 17OHP en función de la EG. Se analizó la eficacia diagnóstica del programa una vez optimizado y se comparó con la antigua manera de proceder en la que no se utilizaba la EG para fijar los puntos de corte, demostrando una gran mejora en cuanto al rendimiento del programa a través de la nueva estrategia de cribado. Por otro lado, la correcta optimización del programa permitió reducir enormemente la tasa de falsos positivos, además, no se detectaron falsos negativos, lo que corrobora la idoneidad del protocolo de cribado establecido y el equilibrio alcanzado entre sensibilidad y especificidad. Otra parte importante del trabajo consistió en detectar y analizar la influencia de distintos factores perinatales en los valores anormalmente elevados de 17OHP, en recién nacidos que no padecen la enfermedad. Para ello se estudió el efecto en los niveles de 17OHP de variables de la madre, el parto, fetales, neonatales y otras variables perinatales más generales como tipo de parto o tipo de alimentación. A través de un análisis minucioso de todos los factores potencialmente influyentes se dedujo finalmente que la elevación de la 17OHP se produce básicamente por dos causas fundamentales, la prematuridad y la enfermedad en el recién nacido. También se analizó el efecto del tratamiento prenatal con corticoides en los niveles de 17OHP. Tras analizar lo que ocurría con el tratamiento prenatal con betametasona en aquellas madres que sufrieron amenaza de parto prematuro, se pudo afirmar que ni el tratamiento, ni el número de dosis administradas, ni los días transcurridos desde la última dosis hasta el parto influyen en los niveles de 17OHP, por lo tanto se pudo afirmar que el tratamiento prenatal con corticoides ante una amenaza de parto prematuro no interfiere en la prueba de cribado neonatal para la HSC. Como valoración final, a la vista de los resultados obtenidos, a través del programa de cribado neonatal para HSC de la comunidad de Aragón, y en consonancia con las series analizadas, se pudo afirmar este programa de cribado neonatal de HSC es efectivo, tiene un impacto importante en la salud de los niños enfermos, ya que permite adelantar el momento del diagnóstico de la enfermedad en la mayor parte de los afectados permitiendo la instauración de un tratamiento precoz y la prevención de los efectos más adversos de la enfermedad. Esta afirmación queda respaldada por la última guía de práctica clínica del 2010 de la Sociedad de Endocrinología en la que se recomienda el cribado neonatal universal para las formas clásicas del déficit de 21OH. En este documento consenso se estima que este cribado es suficientemente específico y sensible para detectar a casi todos los recién nacidos con la forma clásica de la enfermedad y algunos recién nacidos con la forma no clásica. Señalan que el cribado de esta enfermedad identifica tanto a niños como a niñas afectados, previene una asignación de sexo incorrecta y disminuye la morbilidad y la mortalidad asociadas a la HSC.