Las agresiones a profesionales sanitarios en el contexto clínico asistencialfenomenología, estudio de prevalencia y tratamiento sancionatorio (perspectiva administrativa y penal)

Resumo

I. Introducción o motivación de la tesis La presente tesis doctoral titulada ¿Las agresiones a profesionales sanitarios en el contexto clínico asistencial. Fenomenología, estudio de prevalencia y tratamiento sancionatorio (perspectiva administrativa y penal)¿ pretende abordar una problemática ínsita en la esfera de la Medicina (debido al carácter de profesionales sanitarios de los sujetos pasivos de dichas acciones) pero cuyas consecuencias se extienden a otras disciplinas científicas, dada la magnitud social y las funestas consecuencias que las referidas agresiones implican en términos de adecuado funcionamiento de un servicio público esencial. Fundamentalmente este trabajo se centra en la cuestión de las violencias contra profesionales sanitarios provenientes tanto de los pacientes como de su entorno (familiares, amigos, etc.) tratando de ofrecer una respuesta integral a la problemática expuesta. En este sentido, datos provenientes de organismos internacionales (OMS, OIT, etc.) así como internos (estudios de prevalencia de dichos fenómenos agresivos en la esfera sanitaria en distintas CCAA) nos ponen de manifiesto la magnitud real del problema abordado. No obstante, si bien las cifras reales detectadas por los trabajos citados en relación con el número de agresiones a profesionales sanitarios resultan alarmantes por sí mismas, no ostentan menor importancia sus implicaciones en término de correcto ejercicio de las profesiones sanitarias y de deterioro de la calidad de vida de los profesionales a resultas del fenómeno descrito. Todo lo anterior ha conllevado un replanteamiento en el análisis del fenómeno de las agresiones a profesionales sanitarios con la pretensión de lograr un tratamiento integral ¿superando un abordaje meramente parcial de las mismas¿ a través del cual se establezcan los mecanismos adecuados con la finalidad de erradicar (en la medida de lo posible) dichas situaciones. El presente trabajo de investigación se orienta en dicha línea metodológica, tratando de conectar los perfiles de las agresiones a profesionales sanitarios vinculados a la praxis médico-asistencial (y presentando asimismo soluciones técnico-organizativas frente a las mismas) con las cuestiones legales asociadas a las referidas agresiones a profesionales sanitarios por parte de los pacientes y su entorno. Dicho planteamiento integral resulta coherente con la perspectiva médico-legal (disciplina en la que se inserta la presente tesis doctoral) al incorporar datos empíricos vinculados a la práctica asistencial en la esfera sanitaria, los mecanismos técnico-organizativos dirigidos a minimizar la prevalencia de las agresiones a profesionales sanitarios (o, en su caso, el impacto de las mismas) y el oportuno análisis jurídico (desde un enfoque eminentemente sancionatorio, tanto de Derecho administrativo como penal sustantivo) asociado a la cuestión analizada. De esta manera se logran abordar de manera conjunta los distintos aspectos ínsitos en la problemática de las agresiones a profesionales sanitarios con la finalidad de ofrecer las oportunas respuestas organizativas, técnicas y jurídicas. II. Desarrollo teórico Con base en el planteamiento anterior el presente trabajo de investigación se estructura en torno a los siguientes capítulos, configurados como bloques temáticos específicos: - El capítulo I aborda la cuestión de la violencia contra el profesional sanitario en el entorno laboral, procediendo a la caracterización del objeto de estudio y al análisis sociológico del fenómeno de las agresiones a profesionales sanitarios por parte de los pacientes y su entorno. Para ello se parte ¿con el oportuno apoyo de documentos elaborados por organismos internacionales, entre otros, la OMS, la OIT, la Internacional de Servicios Públicos y el Consejo Internacional de Enfermeras¿ de una reflexión preliminar sobre la violencia en el entorno laboral, particularizando el análisis de dicha problemática en la esfera sanitaria. En este punto, el trabajo pretende concretar la etiología de la violencia contra los profesionales sanitarios por parte de los pacientes y su entorno (así como analizar las importantes tasas asociadas a dicho fenómeno tanto en la esfera nacional española como en la comparada) y establece un análisis sociológico del fenómeno de la violencia ejercida contra los profesionales sanitarios a partir de la teoría del reconocimiento del filósofo alemán Axel HONNETH. - El capítulo II se centra en los estudios cuantitativos en relación con las agresiones a profesionales sanitarios, tratando de aportar datos fidedignos y actualizados no sólo respecto de la dimensión real de dicha problemática en España sino también en otros estados. Para ello se presentan trabajos acerca de la prevalencia de las agresiones en Europa (Alemania, Francia, Grecia, Reino Unido), Estados Unidos, países sudamericanos, así como informes institucionales y doctrinales (elaborados por centros de investigación universitarios fundamentalmente) españoles. Todo ello contribuye a suministrar una imagen real de la magnitud de la problemática estudiada, aun asumiendo que al analizar los datos institucionales tenemos que aceptar que como consecuencia del fenómeno de la infradenuncia, aquellos no reflejan necesariamente de manera completa la realidad de las agresiones. - El capítulo III aborda los mecanismos técnicos para la evitación de agresiones a profesionales sanitarios y las medidas a adoptar ante el acaecimiento de un incidente. Con dicho fin se analizan los planes de actuación (incluyendo medidas ex ante y ex post una vez ocurrido el incidente) objeto de teorización particularmente en Estados Unidos, así como la implementación de mecanismos de prevención y de respuesta en relación con la violencia contra profesionales sanitarios en España (manual de prevención de la Asociación Nacional para la seguridad integral en centros hospitalarios ¿ANSICH¿, plan Perseo y proyecto Catalejo del SESCAM en Castilla-la Mancha o los planes de prevención de las agresiones en diferentes regiones españolas ¿Canarias, Aragón, etc. ¿). - El capítulo IV aborda el tratamiento jurídico-sancionatorio (penal y administrativo) de las agresiones al personal sanitario configurando las oportunas propuestas de lege ferenda para una intervención legal. En este punto, se presentan distintos modelos de derecho comparado (Italia, Francia, Alemania o Suiza) en relación con el tratamiento penal de las agresiones a funcionarios públicos. A partir de dicho modelo se analiza la realidad legislativa y jurisprudencial española en materia sancionatoria tanto en la esfera penal (delitos o faltas de lesiones, amenazas, etc., con particular incidencia de la figura del delito de atentado del art. 550 CP) como administrativa. Dado que la vía privilegiada de incriminación de las conductas de agresión a profesionales sanitarios planteada por la propia Organización Médica Colegial (criterio al que se han sumado otros organismos profesionales como el sindicato SATSE en el sector enfermero) es la de la tipificación de todos estos episodios como delito de atentado (y ello, lógicamente, con independencia del resultado lesivo producido), propuesta secundada por la Fiscalía General del Estado en la Consulta 2/2008 y por una línea jurisprudencial tanto a nivel de Audiencias Provinciales como del propio Tribunal Supremo español, procede analizar la oportunidad de dichos criterios. Asimismo, se analiza lo procedente de configurar mecanismos sancionatorios en la esfera administrativa siempre respetando los principios generales del sistema sancionatorio consagrado en nuestra Constitución (y, por lo tanto, evitando incurrir en un indeseable ne bis in idem en esta esfera). - Finalmente, la tesis presenta un capítulo de conclusiones en el que se formulan los resultados más relevantes del estudio y se articulan de manera ordenada las principales propuestas de estructuración del sistema (tanto desde el punto de vista técnico-organizativo como legislativo) como consecuencia del trabajo llevado a cabo. III. Conclusiones 1) El fenómeno de las agresiones a profesionales sanitarios por parte de los usuarios de los servicios públicos de salud constituye un problema de salud pública de importancia primordial como demuestran los estudios cuantitativos y los muy nocivos efectos que las mismas ostentan sobre el conjunto del personal afectado. La violencia en el trabajo en el sector salud se erige en un fenómeno de alcance universal tal como demuestran estudios de la OMS, la OIT, el Consejo Internacional de Enfermeras y la Internacional de Servicios Públicos, y por su frecuencia puede llegar a ser considerada como una auténtica epidemia que produce efectos indeseados, tanto a los trabajadores de la salud (víctimas de las agresiones), como a los propios sistemas sanitarios, que se ven lastrados como consecuencia de un mal ambiente de trabajo que condiciona negativamente al servicio de salud. 2) Desde el punto de vista clasificatorio (fenomenología) las agresiones referidas afectan tanto a la integridad física (lesiones) como a la integridad moral (vejaciones, etc.) de los profesionales sanitarios. En lo relativo a la etiología de las agresiones a profesionales sanitarios considero que nos hallamos ante una problemática plurifactorial en la que inciden causas muy heterogéneas. En este sentido, cabría agrupar las mismas en torno a tres ejes principales: a) Factores vinculados con el paciente y su entorno; b) Factores vinculados con el sistema sanitario; c) Factores asociados con los cambios en la relación profesional sanitario-paciente. 3) Resulta imprescindible suministrar una respuesta contundente y coordinada por parte de los distintos agentes afectados por las referidas agresiones; en concreto, nos referimos a los propios profesionales (que, de ordinario, actuarán asumiendo cierta iniciativa en los procesos abiertos en torno a dichas agresiones, si bien como colectivo se encuentran representados a través de sus colegios profesionales) y a las Administraciones Públicas (básicamente mediante las iniciativas de las Consejerías competentes en la esfera de las Comunidades Autonómicas ¿dada la descentralización producida en estos ámbitos¿ y de la propia Fiscalía General del Estado, que debe actuar en defensa de la legalidad y del interés público). La adecuada protección de los profesionales sanitarios exige la adopción de medidas de una doble naturaleza: por un lado, en la esfera jurídica y, por otro, en el ámbito de la protección fáctica de los servidores públicos. Este último apartado integra los planes de prevención elaborados por las diferentes Consejerías de Sanidad, la formación específica con el fin de transmitir a los profesionales sanitarios cómo reaccionar ante una potencial agresión y la adopción de las medidas coétaneas (parte de lesiones inmediato para facilitar el control judicial ex post del suceso acaecido) y posteriores al evento agresivo (tratamiento rehabilitador tanto en el plano físico como psicológico del profesional sanitario afectado, etc.). 4) A nivel internacional diferentes estudios ponen de manifiesto que las mayores tasas de agresión a profesionales sanitarios se producen en centros psiquiátricos, así como al personal de departamentos de urgencias-emergencias. No obstante, se puede observar la concurrencia de incidentes en todos los sectores del mundo de la salud, incluyendo centros pediátricos y personal de ambulancias. Por otro lado, se detecta un incremento relativo de la violencia en el sector de la salud en los distintos países. Los datos anteriores resultan homogéneos a nivel de los diferentes países, tanto europeos (Francia, Alemania, Reino Unido, Grecia), como americanos (Estados Unidos, países sudamericanos) en los que se han llevado a cabo estudios de prevalencia en relación con el fenómeno de las agresiones a profesionales sanitarios. 5) Desde el punto de vista legal el acaecimiento de un episodio de agresiones a un profesional sanitario (tanto físicas como psíquicas) abre la vía normalmente del Derecho Penal. Aquí en función de la naturaleza y gravedad de la conducta llevada a cabo entran en juego los delitos comunes de lesiones, amenazas, coacciones, injurias y las faltas correlativas (incluso, en casos harto excepcionales pero que desgraciadamente se producen en la realidad social, figuras como el delito de homicidio). No obstante, en numerosas ocasiones la calificación de la conducta agresiva como una mera falta (cuya pena normalmente es de multa) produce insatisfacción en el profesional sanitario, que se siente desprotegido por parte del sistema de justicia penal ante su agresor. Una de las posibilidades existentes al objeto de reprimir de manera más rigurosa dichas agresiones a profesionales sanitarios es la consistente en calificar dichos hechos como atentados (art. 550 Código Penal) lo que implicaría una pena de prisión de uno a tres años (además de la pena correspondiente al hecho base cometido: lesiones, amenazas, etc.). 6) Dicha vía privilegiada de protección de los profesionales sanitarios en la esfera penal plantea una serie de interrogantes. Por un lado, el delito de atentado únicamente resulta aplicable cuando el profesional sanitario actúa en el ejercicio de funciones públicas, y por lo tanto, no resulta extensible al ejercicio privado de la sanidad (configurándose como un injustificable privilegio en favor de los sujetos ejercientes en la esfera pública). Por otro lado, no resulta unánime entre la doctrina y la jurisprudencia la admisibilidad de dicha tipificación cuando el sujeto pasivo es un profesional sanitario integrado en la esfera de la sanidad pública. 7) En el marco de la configuración de los deberes de los pacientes en la esfera sanitaria la legislación sectorial sanitaria de naturaleza administrativa (particularmente autonómica a la vista de las competencias asumidas en dicha esfera) viene consagrando de manera progresiva como deberes del paciente aquellos vinculados con el respeto a los profesionales sanitarios, tipificándose como infracción grave o muy grave de manera progresiva las conductas de coacción, amenazas, agresiones físicas, etc., producidas contra los profesionales citados. Personalmente, considero que a nivel de derecho administrativo sancionador procede implementar de manera inmediata y efectiva una serie de medidas que den lugar a la construir un instrumental normativo que permita otorgar la respuesta jurídica adecuada (por su prontitud en la imposición y rigor en la cuantía de la sanción) a la gravedad de la conducta agresora llevada a cabo, sin que ello suponga una huida desenfrenada hacia el Derecho Penal en perjuicio de los principios de ultima ratio, mínima intervención, accesoriedad y subsidiariedad que deben inspirar la actuación del legislador penal en todo Estado social y democrático de Derecho como es España. Ello no supone evitar la aplicación del Derecho penal frente a las conductas que por su gravedad y lesividad objetiva merezcan dicha calificación, sino articular instrumentos de intervención jurídica alternativos a la vía penal, particularmente para los supuestos de menor relevancia. IV. 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